基于眼科古籍数据挖掘的“肝开窍于目”“目病多火”的认识

来源:老中医秘方 时间:2019-04-20 15:25:58 责编: 人气:

眼病分为内障眼病和外障眼病 , 《审视瑶函》 谓: “障者遮也, 如物遮隔 ” 。《医宗金鉴·眼科心法要诀》 谓 :“障, 遮蔽也。内障者, 从内而蔽也;外障者, 从外 而遮也。 ” [1 -2 ] 其中发生于胞睑、 两眦、 白睛与黑睛的外 眼病统属外障, 发生于瞳神的内眼病归属内障 [3 ] 。二 者虽在病位、 病因、 致病特点及辨证论治等方面存在差 异, 但火热致病均在其中占重要地位, 古医有 “目无寒 证 ” “目为火户”“目病属火” “目不因火则不病” 之 说 [4 ] 。徐春甫主张 “散热为治目之要” , 今人多在此认 识的基础上, 治疗目病以清火为主, 因“肝开窍于目” 故清肝明目法在临床最为常用, 尤以初学者为甚 [5 -6 ] 。 本研究通过对眼科古籍数据挖掘以期明确古人“肝开 窍于目, 从肝治目 ” “目不因火则不病” 的深层次含义, 为临床辨证用药提供指导。

1 资料与方法

1. 1 方剂来源与筛选

采用第 5 版 《中华医典》 电子图书系统, 收集该系 统中收录的临证各科眼科中的所有古籍中涉及到“芍 药 ” “白芍 ” “炒白芍” “赤芍” 的方剂(人工排除外用 方、 单味药方和重复的方剂)。建立含有以上关键词 的方药、 药物剂量、 归经和性味的 excel 数据库。所有 纳入的中药名称以新世纪第二版统编教材《中药 学》 [7 ] 和上海科学技术出版社《中华本草》 [8 ] 中的药物 名称为标准。

1. 2 古籍中 “芍药” 应用情况

计算机与人工检索相结合, 经筛选及统计, 论治方 药中涉及 “芍药” 的共 707 处具体分布情况如下 :《金 匮启钥》 126, 《秘传眼科龙木论》 25, 《明目至宝》 80, 《目经大成》 54, 《审视瑶函》 91, 《眼科阐微》 53, 《眼科 锦囊》 14, 《眼科心法要诀》 30, 《一草亭目科全书》 3, 《异授眼科》 25, 《银海精微》 83, 《银海指南》 93, 《原机 启微》 29, 《眼科秘诀》 1。再利用人工分类(由两名研 究人员分别完成, 对有歧义的经讨论后, 再决定其归 属)分为内障眼病、 外障眼病。由两位人员分别完成 对所有入选方剂进行筛选, 剔除完全重复的方剂。最 终入选方剂 588 首。分为内障眼病 177 首, 外障眼病 411 首。

1. 3 统计分析软件

采用 “中医传承辅助系统(V2. 5)” 软件 [9 ] 及 SPSS Statistics 17. 0。

1. 4 方剂的录入

由双人操作, 将上述从中华医典临证各科眼科古 籍中筛选的方剂录入 “中医传承辅助系统(V2. 5)” , 药 物的剂量、 归经和性味录入至 SPSS Statistics 17. 0 软件 中。

1. 5 数据的统计分析

利用 “中医传承辅助系统(V2. 5)” 进行数据分析, 分别点击 “数据分析” 及“方剂优化分析” 选项, 并在 “中医疾病” 选项中分别输入“内障眼病” “外障眼 病” , 分别提取出所收集的相关方剂, 对用药频次进行 统计分析。再将所有的“芍药 ” “白芍 ” “炒白芍 ” “赤 芍” 均统一为 “白芍” 后, 再次进行用药频次、 基于关联 规则分析的组方规律、 基于熵方法的用药规律统计分 析。

2 结果

2. 1 内障眼病用药频次

177 首方剂中, 共涉及药物 151 味次。将所有中 药按照出现频次从高到低排序, 出现频次在 20 次以上 的药物共有 20 味, 累计 1068 味次, 见表 1。

表 1 治疗内障眼病的高频药物分布表

序号 药物 频次 序号 药物 频次

1 当归 130 11 炙甘草 46

2 白芍 122 12 黄芪 40

3 川芎 80 13 白术 38

4 甘草 76 14 黄芩 33

5 熟地黄 70 15 赤芍 33

6 茯苓 63 16 羌活 31

7 防风 59 17 黄柏 28

8 人参 53 18 知母 24

9 生地黄 53 19 菊花 23

10 柴胡 46 20 炒白芍 20

2. 2 外障眼病用药频次

411 首方剂中, 共涉及药物 196 味。将所有中药 按照出现频次从高到低排序, 出现频次 70 次以上的药 物共有 14 味, 累计 2017 味次, 按频次由高到低的顺序 排序, 见表 2。

表 2 治疗外障眼病的高频药物分布表

序号 中药名称 频率 序号 中药名称 频率

1 当归 277 11 栀子 88

2 赤芍 252 12 黄连 81

3 甘草 223 13 薄荷 81

4 防风 193 14 菊花 70

5 川芎 155

6 白芍 148

7 黄芩 135

8 生地黄 113

9 大黄 102

10 羌活 99

2. 3 统一命名芍药后用药规律分析

为进一步明确“芍药” 在古籍中的应用, 便于统 计, 统一药物名称, 把白芍、 炒白芍、 赤芍、 芍药统一为 白芍。剔除完全重复的方剂, 统计如下:

2. 3. 1 内障眼病用药频次 155 首方剂中, 共涉及药 物 148 味次。将所有中药按照出现频次从高到低排 序, 出现频次 20 次以上的药物共有 17 味, 累计 949 味 次, 按频次由高到低的顺序排序, 见表 3。

表 3 治疗内障眼病的高频药物分布表

序号 药物频次 频次 序号 药物频次 频次

1 白芍 155 10 柴胡 41

2 当归 115 11 黄芪 35

3 甘草 109 12 白术 33

4 川芎 70 13 羌活 31

5 熟地黄 60 14 黄芩 30

6 防风 58 15 黄柏 22

7 茯苓 54 16 知母 21

8 生地黄 48 17 菊花 21

9 人参 46

2. 3. 2 药物性味归经规律 155 首方剂中, 共涉及的 药物 148 味次, 分析其性味归经, 见表 2, 可以看出内 障眼病的用药规律为:药性以温性为主, 其次是寒、 平 性, 药味着重于甘、 苦、 辛、 酸, 归经则以肝、 脾、 心三经 为主。见表 4。

表 4 内障眼病药物的性味归经统计表

归经 频率 四气 频率 五味 频率

脾 821 温 621 甘 837

肝 798 寒 554 苦 720

心 600 平 236 辛 596

肺 484 凉 33 酸 187

肾 408 热 25 咸 39

胃 378 涩 3

胆 174 膀胱 157 大肠 145 小肠 53 心包 20 三焦 12

2. 3. 3 基于关联规则分析的内障眼病的组方规律分 析 点击系统中的 “组方规律” , 把 “支持度个数”(药 物组合在所选处方中出现的最少频次)设为 40(支持 度≥25% ), 点击“用药模式” 后, 出现 40 次及以上的 组合有 29 个, 见表 5。

关联规则 “置信度”(置信度即:药物 A - > 药物 B, 出现药物 A 时, 同时出现药物 B 的概率)设为 0. 8, 点击 “规则分析” 所得药对共 18 个, 将置信度 1. 0 的 列出如下, 见表 6、 图 1。

2. 3. 4 外障眼病用药频次 372 首方剂中, 共涉及药 物 188 味。将所有中药按照出现频次从高到低排序, 出现频次 60 次以上的药物, 共有 17 味, 累计 2143 味 次, 按频次由高到低的顺序排序, 见表 7。

表 5 治疗内障眼病方剂中出现 31 频次以上的药物组合

序 号 药物 模式 出现 频度 序 号 药物 模式 出现 频度

1 甘草, 白芍 109 16 白芍, 柴胡 41

2 当归, 白芍 115 17 白芍, 茯苓 54

3 甘草, 当归, 白芍 81 18 白芍, 防风 58

4 甘草, 当归 81 19 熟地黄, 白芍 60

5 人参, 白芍 46 20 川芎, 白芍 70

6 当归, 茯苓 42 21 生地黄, 白芍 48

7 当归, 防风 45 22 白芍, 柴胡 41

8 熟地黄, 当归 54 23 甘草, 白芍, 茯苓 42

9 川芎, 当归 67 24 甘草, 白芍, 防风 40

10 生地黄, 当归 42 25 当归, 白芍, 茯苓 42

11 甘草, 茯苓 42 26 当归, 白芍, 防风 45

12 甘草, 防风 40 27 熟地黄, 当归, 白芍 54

13 川芎, 甘草, 当归 40 28 川芎, 当归, 白芍 67

14 川芎, 甘草 43 29 川芎, 甘草, 白芍 43

15 川芎, 甘草, 当归, 白芍 40 30

表 6 治疗内障眼病方剂中药物组合的关联规则

序号 规则 置信度 序号 规则 置信度

1 甘草 - > 白芍 1. 00 10 川芎, 甘草 - > 白芍 1. 00

2 当归 - > 白芍 1. 00 11 生地黄, 甘草 - > 白芍 1. 00

3 熟地黄 - > 白芍 1. 00 12 当归, 柴胡 - > 白芍 1. 00

4 生地黄 - > 白芍 1. 00 13 当归, 茯苓 - > 白芍 1. 00

5 柴胡 - > 白芍 1. 00 14 当归, 防风 - > 白芍 1. 00

6 茯苓 - > 白芍 1. 00 15 熟地黄, 当归 - > 白芍 1. 00

7 甘草, 防风 - > 白芍 1. 00 16 川芎, 当归 - > 白芍 1. 00

8 甘草, 柴胡 - > 白芍 1. 00 17 熟地黄, 甘草 - > 白芍 1. 00

9 甘草, 茯苓 - > 白芍 1. 00 18 甘草, 当归 - > 白芍 1. 00

图 1 治疗内障眼病方剂中药物组合关联图

2. 3. 5 外障眼病药物性味归经规律 372 首方剂中, 共涉及药物 188 味。分析其性味归经, 可以看出外障 眼病的用药规律为:药性以寒性为主, 其次是温性, 药 味着重于苦、 辛、 甘、 酸, 归经则以肝、 脾、 心三经为主。 见表 8。

表 7 治疗外障眼病的高频药物分布表

序号 中药名称 频次 序号 中药名称 频次

1 白芍 372 10 栀子 86

2 当归 252 11 黄连 75

3 甘草 236 12 薄荷 73

4 防风 172 13 菊花 69

5 川芎 140 14 荆芥 65

6 黄芩 125 15 连翘 62

7 生地黄 105 16 茯苓 62

8 大黄 96 17 柴胡 61

9 羌活 92

表 8 外障眼病药物的性味归经统计表

归经 频率 四气 频率 五味 频率

肝 1969 寒 1585 苦 1841

脾 1773 温 1266 辛 1605

心 1280 平 491 甘 1582

肺 1272 凉 142 酸 441

胃 1062 热 24 咸 162

肾 600 涩 20

大肠 568 胆 491 膀胱 456 小肠 270 心包 119 三焦 35

表 9 治疗外障眼病方剂中出现 74 频次以上的药物组合

序 号 药物 模式 出现 频度 序 号 药物 模式 出现 频度

1 黄芩, 甘草 83 15 黄连, 白芍 75

2 黄芩, 白芍 125 16 生地黄, 白芍 105

3 栀子, 白芍 86 17 当归, 防风 119

4 川芎, 甘草 87 18 生地黄, 当归 95

5 川芎, 白芍 140 19 黄芩, 甘草, 白芍 83

6 川芎, 防风 77 20 川芎, 甘草, 白芍 87

7 川芎, 当归 119 21 川芎, 白芍, 防风 77

8 甘草, 白芍 235 22 川芎, 当归, 白芍 119

9 甘草, 防风 108 23 甘草, 白芍, 防风 108

10 甘草, 当归 166 24 甘草, 当归, 白芍 166

11 白芍, 防风 172 25 甘草, 当归, 防风 81

12 白芍, 羌活 92 26 当归, 白芍, 防风 119

13 白芍, 大黄 96 27 生地黄, 当归, 白芍 95

14 当归, 白芍 252 28 甘草, 当归, 白芍, 防风 8

2. 3. 6 基于关联规则分析的外障眼病的组方规律分 析 点击系统中的 “组方规律” , 把 “支持度个数”(药 物组合在所选处方中出现的最少频次)设为 74(支持 度≥20% ), 点击“用药模式” , 出现 74 次及以上的组 合有 28 个, 其中 2 味药组合共 18 个, 3 味药组合共 9 个, 4 味药组合 1 个, 见表 9。

关联规则 “置信度”(置信度即:药物 A - > 药物 B, 出现药物 A 时, 同时出现药物 B 的概率)设为 0. 6, 点击 “规则分析” 所得药对共 15 个, 将置信度 0. 9 以 上的列出如下, 见表 10、 图 2。

表 10 治疗外障眼病方剂中药物组合的关联规则

序号 规则 置信度 序号 规则 置信度

1 黄芩 - > 白芍 1. 00 12 川芎, 甘草 - > 白芍 1. 00

2 栀子 - > 白芍 1. 00 13 川芎, 防风 - > 白芍 1. 00

3 川芎 - > 白芍 1. 00 14 川芎, 当归 - > 白芍 1. 00

4 甘草 - > 白芍 1. 00 15 甘草, 防风 - > 白芍 1. 00

5 防风 - > 白芍 1. 00 16 甘草, 当归 - > 白芍 1. 00

6 羌活 - > 白芍 1. 00 17 当归, 防风 - > 白芍 1. 00

7 大黄 - > 白芍 1. 00 18 生地黄, 当归 - > 白芍 1. 00

8 当归 - > 白芍 1. 00 19 甘草, 当归, 防风 - > 白芍1. 00

9 黄连 - > 白芍 1. 00 20 生地黄 - > 当归 0. 90

10 生地黄 - > 白芍 1. 00 21 生地黄, 白芍 - > 当归 0. 90

11 黄芩, 甘草 - > 白芍 1. 00 22 生地黄 - > 当归, 白芍 0. 90

治疗外障眼病方剂中药物组合关联图

图 2 治疗外障眼病方剂中药物组合关联图

3 讨论

归经结果显示, 内外障眼病的归经均以肝经、 脾经 频次最高, 其次为心经、 肺经。提示目病多从肝论治, 治法上遵循肝脾同调。反映了目与肝脾关系密切。肝 开窍于目, 目疾治肝, 是谓正治 [10 ] 。同时, 脾、 心、 肺、 肾亦不可忽视。从药性的角度分析, 药有四气五味之 分, 叶天士 [11 ] 在《临证指南》 中云 :“论药必首推气 味 ” ;《素问·至真要大论篇》 云 :“夫五味入胃, 各归所 喜, 故酸先入肝, 苦先入心, 甘先入脾, 辛先入肺, 咸先 入肾。 ” 表明五味与五脏间有对应关系。对内外障眼 病的药味统计结果显示, 甘、 苦、 辛、 酸和苦、 辛、 甘、 酸 味药为主的配伍应用, 体现了调肝治肝法在目病中的 应用, 是 《黄帝内经 》 “肝苦急 ” “急食甘以缓之, 辛以散 之 ” “酸以补之 ” “焦苦以助之”的体现 [12 ] 。张仲景的 “夫肝之病, 补用酸, 助用焦苦, 益用甘味之药调之” 在 统计结果中亦得以体现。从结果可以得出, 古籍中对 内外障眼病从肝论治时, 甘以缓急益肝体, 辛、 苦以调 理肝气肝火的同时注重配伍酸味药物以补肝体, 体现 了柔肝养肝的法则, 体用同调。肝体阴而用阳 [13 ] , 肝 体用失常后, 常见的病理变化有三种, 即肝气、 肝风、 肝 火致病, 肝的生理功能是主藏血、 主疏泄, 若各种原因 致肝失疏泄, 则气机不畅、 郁滞, 久则郁而化火, 内风多 从火出 [14 ] , 即三者实是一源而三歧, 需体用同调。 高频药物统计结果显示, 外障眼病前三位药物, 白 芍 372 频次, 当归 252 频次, 甘草 236 频次。内障眼病 前三位药物, 白芍 155 频次, 当归 115 频次, 甘草 109 频次。分析其高频药物可知, 用药最多的是白芍、 当归 均入肝经。二药既可以滋肝阴、 养肝血, 又是柔肝之要 品 [15 ] ;白芍、 甘草二药组成芍药甘草汤, 是出自《伤寒 论》 的柔肝缓急第一方, 所以对古籍的药频统计充分 体现重视养肝柔肝的原则。

肝开窍于目, 目病多从肝论治, 有其广泛的基础, 然肝目均具有其自身特点, 肝藏血, 主疏泄, 具有体阴 而用阳的特点;目在体为阴, 具有轻膜裹水, 圆满精微 的特性;目在用为阳, 视觉属“神” 的范畴。所以肝目 本身就会具有特殊的病理特点, 致病也有其特殊性, 我 们在治疗疾病时要顺应肝目自身的生理特点, 因势利 导, 配合使用一些特殊的治法如柔肝法, 以养肝体, 即 阴阳和调, 刚柔相济, 以保证其正常发挥生理功能。目 与肝属性类同 , “肝开窍于目” 学说是 “同气相求” 理论 的体现。

“目病多火” 是我国古代医家在长期实践中得到 的结论。目之为窍, 至高, 火性炎上, 最易攻犯, 然我们 在临证时一定要辨证看待, 在肝目皆体阴用阳的理论 基础上, 明确肝体阴虚失柔, 易致火热上炎是目病的潜 在病机。且火热上攻, 必然耗伤目中神水膏液。因此, 目除了具有多火热为病的特点的同时, 还常具有阴液 不足的病理特征。实者用寒凉药物, 宜中病即止, 注意 顾护阴液。在更深层次上认识“肝开窍于目”“目病 多火” 的内涵, 谨记阴虚为本, 火热为标, 明确益阴柔 肝识本在目病治疗中的意义。

来源:辽宁中医杂志 作者:宁云红 陈美荣 郭承伟