眩晕临床经验中医辨治

来源:老中医秘方 时间:2019-09-27 22:12:14 责编: 人气:

杨牧祥为河北医科大学教授、主任医师、博士生导师,全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院特殊津贴专家,河北省首届十二大名中医。他从医执教近50载,理论功底深厚,临床经验丰富,辨证用药独特。笔者有幸师从于侧,受益匪浅,现将其辨治眩晕的临床经验简介如下。

眩晕为临床常见病症,中老年人多发,可见于高血压病、颈椎病、高脂血症、脑动脉硬化、椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作、梅尼尔氏综合征等多种病。杨牧祥认为,本病多由气血不足、肝肾亏虚、头目失荣、或肝阳上亢、痰火上逆、扰动清窍所致,病位在脑窍,与肝、脾、肾三脏密切相关。根据眩晕特点与伴随症状及舌脉的不同,杨牧祥将眩晕归纳为肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻络、气血亏虚、肝肾亏损5种证型,依据其病机辨证施治。

肝阳上亢型:患者多有高血压病或短暂性脑缺血发作病史,症见眩晕耳鸣,头痛且胀,面色潮红,性情急躁易怒,每因烦劳或恼怒病情加剧,失眠多梦,舌红,苔薄黄,脉弦。

《素问·至真要大论》有“诸风掉眩,皆属于肝”之说,杨牧祥认为,肝为刚脏,肝气易升、易动,达巅而致眩晕。忧郁恼怒,肝失疏泄,郁而化火,暗耗肝阴,或肾阴素亏,水不涵木,肝阳上亢,风阳升动,循经上扰清窍,发为眩晕。正如叶天士所云:“水亏不能涵木,厥阳化火鼓动,烦劳阳升,病期发矣”。故治当滋养肝肾,平肝潜阳,方用自拟四草饮加减,由天麻10g、钩藤15g(后下)、刺蒺藜15g、女贞子15g、旱莲草15g、夏枯草15g、益母草15g、龙胆草6g、决明子15g等药组成。方中女贞子、旱莲草滋养肝肾以培其根;天麻、钩藤、刺蒺藜、夏枯草、龙胆草、决明子以清肝泄热、平肝潜阳;益母草活血化瘀通络,诸药相合,共奏滋养肝肾、平肝息风、标本兼治之功效。

临证时,在本方基础上随证化裁:若腰膝酸软、筋骨无力、肝肾亏虚的老年人或体弱者,酌加桑寄生、杜仲以补肾壮腰;若胁肋胀痛、急躁易怒、肝郁气滞者,酌加柴胡、香附、川楝子以疏肝理气;若头晕且胀、面红目赤、胁肋灼痛、肝郁化火者,酌加栀子、黄芩以清肝泻火;若大便干结难下、热郁津亏者,酌加火麻仁、生地、玄参、麦冬,以增液清热通便。验之于临床,本型患者多见于高血压病、短暂性脑缺血发作等患者,是临床较为多见的证型。杨牧祥并嘱患者应尽量避免精神刺激,保持情绪乐观,饮食以清淡为主,忌食辛辣油腻之品,将有助于治疗。

痰浊中阻型:此类患者多形体偏胖,血脂偏高,症见眩晕,头重如裹,胸脘痞闷,恶心欲呕,食少多寐,苔白腻,脉濡滑。

《丹溪心法·头眩》指出:“头眩,痰夹气虚并火,治痰为主,无痰则不作眩,痰因火动”。杨牧祥认为,饮食不节,伤及脾胃,脾失健运,湿聚生痰,痰浊上逆,阻遏清阳,清阳不升,浊阴不降,故头目眩晕。治疗当以燥湿化痰、健脾和胃为主要治法,方用自拟苓术饮加减,由茯苓15g、炒白术15g、广陈皮10g、清半夏10g、天麻12g、钩藤15g(后下)、白蒺藜15g等药组成。方中以茯苓、炒白术、广陈皮、清半夏健脾燥湿化痰、祛除发病之源,天麻、钩藤、白蒺藜平肝而治眩晕,标本兼治。

临证时,可在本方基础上化裁:眩晕较甚、呕吐频作者,加炙杷叶、姜竹茹、代赭石、旋覆花,以和胃降逆止呕;脘腹满闷、舌苔厚、湿浊较重者,加苏梗、荷梗、佩兰梗、霍香梗、蔻仁、砂仁芳香化浊,理气消胀;耳鸣时作者,加郁金、石菖蒲,以通阳开窍。徐春甫在《古今医统》指出:“肥人眩晕,气虚有痰”。杨牧祥认为,本病证多见于形体肥胖、高脂血症、梅尼尔氏综合征等患者,临床可根据原发病的不同,在本方基础上加减施治,并嘱其适当节制饮食,忌油腻辛辣之品,以防助湿生痰,有助于治疗。

气血亏虚型:该型患者多素体虚弱,或久病积损,症见头晕目眩,动则尤甚,劳累即发,面色淡白,唇甲色淡不华,神疲乏力、心悸少寐、纳差食少,舌淡、苔白,脉细或弱。

杨牧祥认为,脾为后天之本,气血生化之源,脾胃虚弱,不能运化水谷,生化气血;气虚则清阳不展,血虚则脑失所养而发为眩晕。亦有久病劳倦,内伤心脾,导致气血亏虚者。此类患者多为久病之后或素体虚弱,贫血、低血压患者。治当益气养血、养心安神为主要治法,方用自拟参术饮加减,由太子参15g、炒白术15g、炙黄芪30g、当归15g、熟地15g、茯神15g、远志10g、炒枣仁15g、木香6g等药组成。方中太子参、炒白术、炙黄芪健脾益气,当归、熟地补血养血,茯神、远志、炒枣仁养心安神,木香理气醒脾,补而不滞。全方共奏益气养血、养心安神之功效。

临证时,在本方基础上随证化裁:面色萎黄、爪甲无华、血虚甚者,酌加白芍、阿胶,以增强补气养血之药力;畏寒肢冷、腹中隐痛者,加干姜、香附、乌药、元胡以温中助阳、理气止痛;如脘腹下坠、气虚下陷者,重用参芪,酌加升麻、柴胡,以益气升阳举陷;脘腹胀满、食欲不振者,酌加川朴、枳壳、鸡内金,以健脾理气消胀;伴见大便溏泻者,酌加炒山药、炒扁豆、炒苡仁,以健脾止泻。杨牧祥并嘱其劳逸适度,避免因劳诱发;饮食宜既清淡又富于营养,则有助于气血得复。

肝肾亏损型:该型患者多年高体弱,常伴高血压、脑动脉硬化等病,症见眩晕久发,两目干涩、视物模糊、口燥咽干,耳鸣如蝉,神疲健忘,腰膝酸软,舌红嫩,少苔,脉弦细。

杨牧祥认为,肾主先天,藏精生髓,若禀赋不足,肾精不充,或老年精亏,或房劳过度,可致精亏不能生髓,髓海空虚而发生眩晕。故治当滋养肝肾、养阴填精为主要治法,方用自拟八味饮,由熟地15g、山萸肉15g、怀山药15g、茯苓15g、丹皮10g、泽泻10g、女贞子15g、旱莲草15g等药组成,本方具有滋补肝肾、滋水涵木之功效。

杨牧祥认为,本型患者治疗不当,或迁延不愈,可进一步发展为肝阳上亢型,甚至变生肝风内动,故应及早治疗。临证时,在基础方上随证化裁:五心烦热、潮热盗汗、阴虚内热甚者,可加知母、地骨皮、五味子、浮小麦,以滋阴清热敛汗;头晕胀痛、面红目赤、性情急躁、肝阳上亢者,可加天麻、钩藤,以平肝潜阳;眩晕较甚、时时欲仆、肢体麻木、阴虚阳浮者,酌加生龙骨、生牡蛎、怀牛膝,以潜浮阳。并嘱患者劳逸适度,避免情绪波动及恣情纵欲,损伤肝肾。

瘀血阻络型:患者症见眩晕,头痛如刺,精神萎靡,神疲乏力,失眠健忘,面唇紫暗,舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,脉弦细涩。

杨牧祥认为,血行不畅或血溢脉外,阻滞脑窍,脑窍失养,故而眩晕。因气血相关,气行则血行,气滞或气虚皆可导致眩晕,故方以自拟芪归饮加减,方由生黄芪30g、当归15g、赤芍15g、川芎15g、丹参15g、青皮10g、枳壳10g组成。该方重用生黄芪补气,意在强化气的推动作用,并非补虚。配合当归、赤芍、川芎、丹参活血祛瘀通络;青皮、枳壳行气化瘀,共奏行气活血、祛瘀通络之功效。

临证时,在本方基础上随证化裁:若头痛经久不愈,痛如锥刺不移,入夜尤甚,血瘀脑络者,酌加水蛭、全蝎以加强祛瘀通络之力;若胸闷刺痛阵作,胸阳不宣,心脉瘀阻者,酌加薤白、瓜蒌以宣通心阳、活血通脉;若月经后期或痛经,经色紫暗夹块者,酌加泽兰、益母草以化瘀调经。杨牧祥认为,此型患者可分为两类:一为颅脑外伤、脑出血等原因所致,临床虽为少见,但是病情急骤,须结合现代医学手段进行急救后再行中药治疗;二是脑动脉硬化或脑血管病后遗症,此类临床颇多,往往与其他证型相兼出现。

杨牧祥强调,眩晕虽可归纳为以上5型,但从临床来看,各种病理因素在发病过程中相互影响,相互转化,多呈虚实夹杂之势,因此治疗时不可胶柱鼓瑟,当权衡病证轻重,随证治之,方能取效。

病案举隅:

刘某,女,71岁,已婚,2008年9月10日初诊。间断性头晕6年余,重时眼前景物旋转,站立不稳,伴头痛、耳鸣、两目干涩、失眠多梦、腰膝酸软,大便干结,舌质稍红而暗,少苔,脉弦细。曾服用伊那普利,无明显疗效。辅助检查:血压:180/100mmHg;双目正大等圆,颈抵抗(-),神经反射存在,病理反射未引出;巴氏征(-),霍氏征(-)。

分析:患者肝肾阴虚,肝阳上亢,故见头晕头痛,甚则肝阳化风,则见视物旋转,站立不稳;阴虚火旺,虚热扰神,故而失眠多梦;阴虚肠燥,故大便干结;耳鸣、两目干涩,腰膝酸软,少苔,脉弦细,皆肝肾阴亏之征象。西医诊断:高血压病。中医诊断:眩晕,证属肝肾阴虚,肝阳上亢,治宜滋补肝肾、平肝潜阳、活血通络。方用自拟四草饮加减:天麻10g,钩藤15g(后下)、刺蒺藜15g,女贞子15g,旱莲草15g,夏枯草30g,益母草15g,决明子15g,丹参15g,虎杖15g,桑寄生30g,杜仲10g,怀牛膝15g,茯神15g,远志10g,合欢花15g,合欢皮15g,夜交藤30g,郁李仁10g,火麻仁10g。14服,水煎分2次温服,日1服。二诊:头晕、耳鸣、两目干涩、失眠多梦、腰膝酸软明显减轻,便已不干,血压150/90mmHg。原方减去郁李仁、火麻仁,加枸杞子15g,菊花10g,生龙骨30g(先煎)、生牡蛎30g(先煎),继服14服。三诊:患者诸症悉除,血压130~140/80~90mmHg。考虑血压已平稳,口服复方降压胶囊善后。中国中医报□于文涛河北医科大学中医学院

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