糖尿病肾病 医案方药实录分析

来源:老中医秘方 时间:2019-06-20 12:14:08 责编: 人气:

□ 庞国明 姚沛雨 孙扶 开封市中医院

医案实录

张某,男,53岁,开封人。乏力、自汗3年,加重伴浮肿15天。患消渴10年余,3年前因全身乏力、下肢浮肿等,被某三甲医院诊为糖尿病肾病,住院治疗16天,给予控制血糖、改善循环等治疗,症状好转后出院。此后上述症状时轻时重,曾多次在某大学附属医院治疗,病情仍时好时坏。经老病友介绍,于2016年12月7日慕名到我院诊治,症见:乏力困倦,精神萎顿,四肢酸软,懒言少动,双下肢水肿,颜面肿胀,腰空痛,晨起尤甚,自汗,口渴多饮,手足心热,偶有耳鸣,纳眠差,尿频,日10余次,泡沫多,大便无力,舌红少苔,舌底脉络迂曲紫暗,脉细。测空腹血糖12.0毫摩尔/升;尿蛋白+++。

诊断:糖尿病肾病。

辨证:气阴两虚,湿瘀互结证。

治则:益气养阴,化湿活瘀。

方药:参芪地黄汤合五苓散加减:太子参15克,生黄芪30克,生地黄10克,生山药15克,山萸肉10克,粉丹皮10克,福泽泻10克,炒白术15克,紫丹参10克,肥猪苓10克,云茯苓15克,川桂枝10克,粉葛根10克,天花粉10克,蒸玄参10克,炒苍术10克,全当归20克,川芎片10克,日1剂,水煎早晚温服。十一味益肾降糖片5片、糖尿康片8片、黄连降糖片5片,均日3次,餐前服。

2016年12月14日二诊:颜面及双下肢水肿锐减,乏力明显改善,舌质转红润,苔白,舌底脉络迂曲稍有好转,脉象仍细,空腹血糖8.5毫摩尔/升,餐后2小时血糖10.2毫摩尔/升。上方加生黄芪60克,芡实15克,金樱子15克以增加益气摄精之功,继服20天。乏力、水肿、口渴均消失,纳食、睡眠明显改善,尿检蛋白1+,血糖渐趋平稳,脉象和缓,停服汤剂,继服成药,定期随诊。

医案分析

该糖友患消渴十年,近三年又出现乏力、自汗、水肿、腰痛等,消渴日久,久病及肾,辨病当属祖国医学“消渴病肾病”范畴。它由消渴病发展而来,由先天禀赋不足、脏腑柔弱、阴虚燥热、气阴两虚为原由;阴亏日久,阴虚则生内热,燥热内生,再耗气伤阴,如此循环往复,必穷及本源,损及肾阴,耗其肾气而发为本病。正如《圣济总录》中所言: “消肾之病名,消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,能为水肿。”《诸病源候论》中亦曰: “消渴其久病变,或发痈疽,或成水疾。”患者中年男性,久患消渴,耗伤气阴,《内经》曰:“年过四十而阴气自半”。肾为先天之本,肾气不足,全身失充则神疲乏力、精神萎顿、懒言少动;肾主水,肾气不足,气化不利,则水液泛溢肌肤,而见颜面、双下肢水肿。腰为肾之府,肾开窍于耳,肾主骨生髓,肾气肾阴不足,则见腰膝酸软、腰部空痛、耳鸣等;气为血之帅,血为气之母,气虚无以推动血运,停而为瘀,《金匮要略 水气病》曰:“血不利则为水”,湿瘀互结则水肿加重,舌底脉络迂曲紫暗。四诊合参,证属气阴两虚,湿瘀互结。

用法要旨

病证结合,善用复方

该患西医诊为糖尿病肾病Ⅳ期,四诊合参,审证求因,辨为气阴两虚、湿瘀互结证。故在选用具有益气养阴固肾主方参芪地黄汤的基础上,加用五苓散以淡渗利水、温阳化气,主方参芪地黄汤扶正固本,辅方五苓散化气利水驱邪、消水肿,药中的矢,疗效满意。

辨证施治,活用对药

在辨证施治的前提下,辨证遣方与因病择对相结合,每收良效。方中苍术配玄参,以调降血糖;黄芪配山药,以调降尿糖。有人认为治消渴病,不宜用辛燥的苍术,殊不知苍术治消渴以其有“敛脾精”的作用,苍术虽燥但伍玄参之润,可制其短而用其长。黄芪配山药,调降尿糖,是取黄芪的补中益气升阳及固腠理的作用与山药益气阴、固肾精的作用,二药相配互相协同,益气生津,健脾补肾,更加芡实、金樱子以助涩精止遗,防饮食精微的漏泄,进而达到改善尿糖、尿蛋白的良好效果。

因虚致实,扶正祛邪

病程十年,气阴久亏,气虚致化湿、运血无力,阴亏津少、无水行舟,共致湿瘀内生,因虚致实,法当补虚以泻实;《医学入门·消渴》中谓:“治渴初宜养肺降心,久则滋肾养脾。盖本在肾,标在肺,肾暖则气上升则肺润,肾冷则气不升而肺焦,故肾气丸为消渴良方也。然心肾皆通乎脾,养脾则津液自生,参苓白术散是也。”本病以脾肾气阴两虚为本,湿瘀互结为标,故方用参芪地黄汤、四君子汤以益气养阴、补中有泻、祛湿以安正;五苓散加丹参以活血化湿,驱邪以扶正。气阴复、水湿祛、瘀滞通、则诸症消。(庞国明 姚沛雨 孙扶)