黄疸 难治性辨证施治 选取临证病案两则

来源:老中医秘方 时间:2019-10-10 21:55:44 责编: 人气:

姚希贤临证治疗黄疸病经验浅析

黄疸是指血清总胆红素升高致使皮肤、黏膜、巩膜黄染的症状和体征,根据实验室指标分为显性黄疸和隐性黄疸,根据黄疸的病因分为肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸4种类型[1]。黄疸是肝炎肝硬化后期常见的并发症之一,多提示肝细胞坏死,预后不佳,肝炎肝硬化的其他并发症还包括顽固性胸(腹)水,电解质紊乱等,常与黄疸合并出现。中医学对黄疸病的认识,历经沧桑,逐步深入。《黄帝内经》首创黄疸病名,并在《素问·平人气象论》中描述:“溺黄赤安卧者,黄疸”,“目黄者曰黄疸”,《灵枢·论疾诊尺》中云:“面色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也,安卧,小便黄赤,脉小而涩者,不嗜食”。张仲景在《伤寒杂病论》中将黄疸分为黑疸、谷疸、女劳疸、酒疸四类,并分别阐述其病因病机,首次提出湿邪在致病因素中的主导地位,明确提出退黄利小便的治疗大法,同时强调顾护中气,分清表里虚实,提出“寒湿在里……于寒湿中求之”[2],并创立茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤等代表方剂,至今仍在临床广泛应用。明代《景岳全书·黄疸》提出“胆黄”名称,认识到黄疸发生与胆的关系。姚希贤教授从事临床、科研及教学工作60余年,致力于中西医结合消化病研究,师古而不泥古,勤于思考,在肝病的临床治疗中注重“辨病与辨证相结合”,对于肝炎肝硬化晚期重度黄疸合并顽固性腹(胸)水、电解质紊乱方面有丰富的经验,尤其在难治性黄疸的辨证施治方面见解独到,现选取临证病案两则,以飨同道。

病案一

患者某,男,29岁,主因“腹部胀满1年,身目黄染3个月”于2017年7月17日住院治疗。既往酗酒病史1年,曾于外院诊断为“酒精性肝硬化”,病毒性肝炎相关检查阴性。刻下症见:腹部胀满,右胁肋疼痛,情绪抑郁,身目黄染,面色晦暗,倦怠乏力,恶心无呕吐,纳差,尿黄如浓茶色,便溏色淡黄。舌质暗红,苔白腻,脉弦细滑。查体:肝病面容,周身皮肤重度黄染,心肺查体阴性,腹膨隆,柔软,无腹肌紧张及反跳痛,肝脏未触及,左肋缘下2指可触及脾脏,质韧,墨菲氏征阴性,肝区叩痛,移动性浊音阳性。双下肢皮肤色素沉着,可见针尖样陈旧性出血点,双下肢水肿。入院后完善检查:2017年7月18日肝功能:ALB 41.2g/L, AST 40.2U/L, ALT 21.3U/L, TBIL427.0μmol/L, DBIL 260.0μmol/L, IB 86μmol/L。凝血五项:PT 38.9s, INR 3.42, APTT 70.4s, Fib 1.2g/L。上腹部CT:肝脏体积缩小,肝硬化;巨脾;胆囊结石;腹腔积液。入院西医诊断:肝细胞性黄疸;酒精性肝硬化失代偿期合并腹水、脾大;胆囊结石。中医诊断:黄疸病-阳黄,湿重于热证。入院后西医治疗予甘草类制剂、还原型谷胱甘肽保肝降酶,呋塞米片、螺内酯片联合口服利尿,舒肝宁注射液利胆退黄,间断输注血浆、白蛋白改善凝血、纠正低蛋白血症。患者西医常规治疗2周后症状未见明显好转,仍有重度黄疸、腹胀满、重度乏力等症状,请姚教授会诊,结合患者舌脉症将其辨证为肝郁化火、脾虚湿热,以清肝解郁,健脾利湿退黄为治疗大法,拟方:丹参25g,生黄芪30g,牡丹皮9g,赤芍40g,三七粉(冲服)6g,生地黄25g,麸炒白术8g,茯苓12g,水红花子9g,茵陈20g,炒栀子6g,生大黄6g,泽泻18g,盐车前子(包煎)30g,猪苓9g,豆蔻(后下)8g。7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。

患者服药7天后身目黄染较前好转,腹胀满、乏力好转,小便量增多,双下肢色素沉着较前减轻,舌暗红,苔薄白,脉弦细滑,复查肝功能:ALB37.8g/L, TBIL 274.5μmol/L, DBIL 201.0μmol/L, IB 73.50μmol/L。根据患者舌苔脉象变化,原方加炒苍术9g以健脾燥湿,藿香9g理气化湿,继续服药2周。患者周身皮肤黄染、腹部胀满、乏力、纳差诸症好转,复查肝功能:ALB 38.6g/L, AST 41.9U/L, ALT 28.3U/L, TBIL 200.30μmol/L, DBIL 176.6μmol/L, IB 53.70μmol/L。出院后1个月随访患者,肝功能:ALB 35.6g/L, AST 46.2U/L, ALT 34.3U/L, TBIL160.0μmol/L, DBIL 126.6μmol/L, IB 43.70μmol/L。

按:患者平素情绪抑郁,易致肝气郁结,且因嗜酒过度(酒疸)损伤中土,日久导致湿热内生,湿热交蒸肝胆,胆汁不循常道,泛溢肌肤则身目黄染。湿热内蕴肝胆,阻滞气血,气滞血瘀,经络不通则右胁肋疼痛。湿热困阻中焦则胸闷脘痞,纳差、腹胀。肝气郁结,克伐脾土,脾失健运,亦可影响肝的疏泄,两脏相互影响,形成气滞湿阻。“见肝之病,知肝传脾”,肝脾俱病,气郁血瘀湿阻,隧道壅塞则气、血、水互结于腹中。患者大量腹水,腹部胀满,方用茵陈五苓散加减以清肝解郁,健脾利湿退黄。方中茵陈、栀子、大黄清热解毒,利湿退黄;茯苓、猪苓、泽泻、车前子淡渗利湿,通利小便;黄芪、白术益气健脾化湿,防药物苦寒败胃;豆蔻芳香化浊,醒脾开胃,宣畅气机以助化湿退黄;丹参、赤芍、水红花子、牡丹皮、三七粉凉血活血,软肝散结。患者肝硬化失代偿期,凝血功能障碍,皮肤瘀斑,重度黄疸,姚希贤教授独辟蹊径,辨证使用活血化瘀药物治疗黄疸,同时配合清热滋阴药物以凉血消瘀,皮肤瘀斑也有显著改善。周仲瑛教授亦从瘀热搏结机制出发,探讨“瘀热发黄”,治疗当以清化湿热、瘀毒退黄[3]。

病案二

患者某,男,55岁,2017年6月9日主因身黄、尿黄10天,加重7天入院。患者10天前过度劳累后出现周身皮肤黄染,小便浓茶色,疲乏无力,7天前外出感受风寒出现周身皮肤黄染加重,伴目睛黄染,恶寒发热(体温最高37.8℃),恶心呕吐,腹痛腹泻,自服“藿香正气胶囊”,体温降至正常(36.8℃),余症状未见好转,遂来我院。入院主症:周身皮肤黄染、瘙痒,目睛黄染,色黄鲜明,疲乏无力,口干口苦,脾气急躁易怒,心烦,右胁肋憋胀不适,无恶寒发热,腹胀纳差,夜寐可,小便浓茶色,大便日1~2次,大便色淡黄,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。自发病以来精神差,近2个月体质量下降4kg。2个月前因“急性阑尾炎”行手术治疗,否认输血史。查体:体温36.7℃,血压125/80mmHg,心率85次/min,呼吸20次/min。周身皮肤及巩膜黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,无皮下出血点。心肺查体(-)。腹平坦,柔软,肝肋下2指可触及、质软,脾肋缘下1指可触及、质软,肝区叩痛,移动性浊音弱阳性,肠鸣音正常存在。辅助检查:肝功能:ALT 1 272U/L, AST 697U/L, TBIL 256.4μmol/L, DBIL 194.8μmol/L, ALP 174U/L, GGT 98U/L, TBA192.8μmol/L。肝胆胰脾彩超:胆囊壁增厚水肿;胆囊内沉积物;脾大。上腹部CT示:考虑肝内多发囊肿;肝周积液;胆囊炎,胆囊结石;脾大。肿瘤九项:AFP 11.33IU/mL, Ferritin 731.20ng/mL, CA12 573.76U/mL, CA19-9 43.19U/mL。凝血五项:PT13.4s, INR 1.20, Fib 1.80g/L。肝病筛查、自身免疫性肝病及EB病毒相关抗体阴性。尿液分析:尿胆红素(+++),尿胆原(-)。入院诊断:肝功能异常药物性肝损伤?急性病毒性肝炎病原学待查?胆汁淤积性肝病?胆囊结石。中医诊断:黄疸-阳黄,肝胆湿热证。入院后西医治疗予常规保肝降酶、利胆退黄药物,入院5天患者皮肤黄染、瘙痒未见明显改善,伴有烦躁不安,请姚希贤教授会诊,结合患者舌脉症,辨为肝胆湿热证,中医治疗以清利肝胆湿热为大法,予茵陈蒿汤加减,处方如下:丹参25g,黄芪20g,赤芍40g,西红花(单包)1g,牡丹皮9g,醋香附9g,厚朴9g,麸炒白术8g,茯苓12g,泽泻18g,水红花子8g,炒鸡内金8g,茵陈30g,生大黄6g。日1剂,水煎取汁300mL,早晚温服。

服药5天后复查肝功能:ALB 39.1g/L, AST222.4U/L, ALT 593.8U/L, GGT 123.0U/L, TBIL220.20μmol/L, DBIL 187.8μmol/L, IB 32.40μmol/L。服药7天后,患者周身皮肤黄染好转,皮肤瘙痒减轻,口干口苦减轻,纳食转佳,腹胀满减轻,小便深黄色,大便偏稀,日2~3次,色淡黄,舌质红,苔薄黄腻,脉弦滑,根据患者舌脉症调整中药处方,原方生大黄减量至3g,加川楝子9g、郁金9g行气疏肝解郁,加栀子6g清利三焦湿热,继续服药7天。患者周身皮肤黄疸及瘙痒好转,巩膜黄染减轻,仍诉疲乏无力,口苦,大便黏腻不爽,调整中药处方,原方去大黄,丹参加量至30g,黄芪加量至30g,加当药15g、桂枝9g,服药7天后复查生化全项:TP 61.4g/L, ALB 41.3g/L, AST 29.6U/L, ALT 42.9U/L, GGT 87.0U/L, TBIL 48.40μmol/L, D-BIL 45.0μmol/L, IB 3.01mg/L。患者诸症好转出院,随访半年患者肝功能正常,无黄疸及皮肤瘙痒。

按:患者中年男性,术后体虚,外感湿热毒邪,湿热内蕴,熏蒸肝胆,胆汁不循常道泛溢肌肤则发为黄疸。热为阳邪,热多湿少,则黄色鲜明;热邪内盛,耗伤津液,肝火上炎、胆汁上犯于口,则口干口苦;热扰心神则心烦、易怒;湿热困阻中焦,肝胃不和则腹胀、纳差;湿热下注膀胱,则小便短赤;舌红,苔黄腻,脉弦滑为湿热内蕴,热重于湿之象。治疗当以清利肝胆湿热为大法,方以茵陈蒿汤加减,方中茵陈、大黄、泽泻清热利湿、通腑化浊;茯苓、白术、黄芪健脾化湿;丹参、赤芍、西红花、水红花子、牡丹皮凉血活血,通络散结;厚朴、香附疏肝行气;鸡内金健脾和胃。二诊加川楝子、郁金行气疏肝解郁,栀子清利三焦湿热。三诊时患者皮肤黄染及瘙痒改善,黄芪加量以扶正祛邪,丹参加量以活血通络,祛瘀生新,加当药清利肝胆湿热,佐以桂枝温阳化湿。当药味苦、性寒,归肝、胃、大肠经,具有清热、利湿、健胃的功效,有研究显示当药中含有獐牙菜苦苷,能够改善四氯化碳导致的急慢性肝损伤[4]。

小结

1.辨病辨证相结合姚希贤教授认为在诊治疾病时要做到“辨病与辨证相结合”,在临床上治疗黄疸病证时,首须对之做出明确疾病诊断,是肝炎、胆石症还是肿瘤。对诊断为病毒性肝炎者,需明确为何种类型肝炎,是甲型、乙型肝炎还是其他类型肝炎,亦需明确是急性肝炎还是慢性肝炎,若为慢性肝炎,还须判断有无肝纤维化、肝硬化[5]。在明确诊断、病因后,根据疗效确定采用治疗方法,用西医疗法、中医疗法还是采用中西医结合疗法。对采用中医药治疗者,临床情况复杂,患者体质迥异,差之毫厘,则有可能谬以千里,姚希贤教授认为应根据患者具体情况,不能拘泥于成法,更不能简单的见黄退黄,而应详辨患者阴、阳、寒、热、虚、实之不同,辨证论治是优化疗效的关键。

2.灵活运用活血药对于肝硬化患者多伴有凝血功能障碍,在活血化瘀药物的选用上多谨慎。姚教授临床治疗急慢性肝炎中,观察辨证选用水红花子、丹参、赤芍、西红花等活血化瘀药物,能够促进肝细胞代谢,改善肝细胞损伤,具有良好降酶、改善血清转氨酶活力、防止肝坏死的作用。现代中药药理研究证实[6,7],水红花子、三七等药物能够改善肝硬化、促进肝功能恢复等作用。

3.祛邪当需扶正气姚教授在辨证治疗急慢性肝病中注重“衰其大半而止”,将丹参、赤芍、红花等活血化瘀药与益气健脾中药联合应用,使祛瘀而不伤正,同时瘀血得祛,胆络通畅,溢泄有度,利于黄疸的消退,同时在临床慢性肝炎的治疗中具有逆转肝纤维化、改善肝功能等作用。姚教授提到清热解毒药多苦寒伤正,只有正气充足才能祛邪外出,故正气不足祛邪不利者常有,辨证用药中多加用黄芪、当归、茯苓等健脾扶正,以助祛邪外出,同时防苦寒败胃[8],同时在慢性肝病的动物实验中观察到丹参、黄芪联合应用具有改善急慢性肝损伤动物血清转氨酶活力,促进肝细胞再生,抑制胶原纤维增生,同时促进已形成胶原纤维降解和肝纤维重吸收[9]。

来源:中华中医药杂志 作者:杜姚 杜朋丽 郭子敬 张云凤 才艳茹 杨倩 姚希贤