五运六气辨治新型冠状病毒肺炎(普通型)验案2则

来源:老中医秘方 时间:2020-07-10 21:04:47 责编: 人气:

2019年12月开始,新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)席卷全国。根据临床表现,西医将新冠肺炎分为轻型、普通型、重型及危重型,治疗时轻型、普通型主要采用支持治疗、有效氧疗、抗病毒等[1]。中医认为,新冠肺炎属于“疫病”范畴,病因为感受“疫戾”之气,各地根据患者病情、当地气候特点及患者体质等情况辨证论治;临证时要做到“必先岁气,无伐天和”[2],抓住运气病机,“谨守气宜,无失病机”,重视和气养生,扶正抗疫。运气学以“天人合一”整体观为主导思想,《三因司天方》是比较系统的基于运气学说的中医辨治方药体系[3]。本院运用五运六气辨治2例确诊为新冠肺炎(普通型)患者,均获良效。

1验案举隅

验案1:患者,男,35岁,2020年2月7日00:51入院。发病节气:立春。主诉:反复发热5d。患者于2020年2月1日下午无明显诱因出现发热,体温37.8℃,偶有咳嗽,咳少许白痰,自行服用三九感冒胶囊、维C银翘胶囊后症状未见明显缓解,仍有反复发热;2月3日体温最高40℃,遂至当地医院就诊,予查血常规、拍胸片及新型冠状病毒核酸检测,患者未待结果回复,取药回家;2月5日仍有发热,体温最高37.6℃,遂至医院复诊。胸片提示右下肺少许炎症,血常规示白细胞(WBC)3.6×109/L;完善胸部CT提示双肺下叶感染,注意新冠肺炎,建议治疗后复查。患者当日入住当地医院,2月6日江门市疾病控制中心回报新型冠状病毒核酸检测阳性。为进一步系统治疗转至我院,门诊以“肺部感染”收入感染科。详细询问后获知,患者岳父、岳母于2020年1月21日由湖北武汉至江门鹤山探望患者,其岳父、岳母后相继确诊为新冠肺炎患者。入院症见:神志清,精神稍倦,乏力,发热,偶有咳嗽,咳少许白痰,微汗出,无头晕头痛、胸闷胸痛、心悸、呼吸困难、恶心呕吐、腹痛腹泻等不适,胃纳一般,夜眠欠佳,大小便正常,舌淡红,苔薄白,脉浮滑。西医诊断:新冠肺炎;中医诊断:疫病,邪袭肺卫兼肺脾虚。

西医治疗给予抗病毒方案。2月7—17日:(1)灭菌注射用水(遂成药业股份有限公司,国药准字H41024241)2mL+重组人干扰素α1b注射液(北京三元基因药业股份有限公司,国药准字S20040040)50μg雾化吸入,每日2次;(2)洛匹那韦利托那韦片(雅培制药有限公司,注册证号H20070341,200mg/片)口服,每次2片,每日2次。2月10—14日:利巴韦林(广州白云山天心制药股份有限公司,国药准字H19993911,1mL∶100mg)0.5g+0.9%氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司,国药准字H51021158)500mL,8h静脉滴注1次(后血红蛋白由130g/L降至119g/L,考虑为利巴韦林不良反应,故2月14日停用)。

中医治疗于2月7日初诊。治则:疏风清热,益气固表;方药:正阳汤合理中汤加味。组成:白薇5g,玄参10g,玉竹20g,桑白皮25g,当归8g,旋覆花9g,炙甘草10g,生姜10g,仙鹤草25g,茯苓50g,太子参30g,浮小麦30g,炮姜10g,6剂。每日1剂,水煎,饭后温服。2月13日二诊:咳嗽稍增多,咯黄黏痰,余无不适,舌红,苔黄,脉滑。诊断:咳嗽,痰热蕴肺;治法:清热化痰,宣肺止咳;方药:清金化痰汤合清气化痰汤加减。组成:黄芩片10g,芦根20g,淡竹叶10g,北沙参15g,天花粉15g,桔梗6g,枳壳6g,前胡6g,苦杏仁6g,浙贝母6g,丝瓜络15g,3剂。每日1剂,水煎,饭后温服。2月17日三诊:诸症消除。

2月13日、16日连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(间隔1d以上)。2月17日胸部CT示双肺渗出性病变明显好转(吸收超过50%)。符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)》出院标准[1],安排出院。

按语:《黄帝内经》认为天、人、邪三虚致病,临证时应辨天(五运六气)、辨人(体质)、辨病证相结合。《素问·六节藏象论》载:“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工也。”故临证要做到“必先岁气,无伐天和”,抓住运气病机。本案首诊时结合五运六气特点,2019年己亥年土运不足,2020年庚子年金运太过,患者发病于己亥年终之气及庚子年一之气气交之际,属瘟疫戾气,出现湿燥相兼的病机特点,2020年庚子年主气为厥阴风木,客气为太阳寒水,厥阴风木太过、土运不足、金运太过,金乘木虚而克之。故依据五运六气学说考虑本次致病疫毒属风热性质,其核心病机为风热疫毒外袭内侵,肝强脾弱气机失利[4];治以疏风清热,益气固表。在遣方用药方面,选用《三因司天方》正阳汤[5]。正阳汤针对少阴君火司天,方由当归、川芎、元参、旋覆花、白薇、白芍、桑白皮、甘草、生姜组成,清代名医缪问解此方曰:“‘夫热为火性,寒属金体’,用药之权,当辛温以和其寒,酸苦以泄其热,不致偏寒偏热,斯为得耳;君当归,味苦气温,可升可降,止诸血之妄行,除咳定痛,以补少阴之阴;川芎味辛气温,主一切血,治风痰饮发有神功;元参味苦咸,色走肾,而味入心,偕旋覆之咸能软坚、白薇之咸以泄热者,合《内经》咸以调其上之法也;白芍酸苦微寒,主邪气而除血痹,偕桑白皮之泻肺火而散瘀血者,合《内经》酸以安其下之义也;诸药既有维持上下之功,复加甘草、生姜,一和一散,上热下清之疾胥除矣。”合用理中汤加味,参、炮姜、甘草以温中健脾,顾护后天之本;参、苓、草组成四君子汤加味以增健脾益气之效;仙鹤草补虚;浮小麦固表。二诊时患者咳嗽、咯黄痰、舌红苔黄、脉滑,为痰热蕴肺,选用清气化痰汤合清金化痰汤加减。方中黄芩、丝瓜络清热泻火;苦杏仁降气,枳壳理气,宣降肺气;淡竹叶清热利湿,祛除痰湿;浙贝母、桔梗、前胡清热涤痰,宽胸开结;北沙参、芦根、天花粉养阴清热,润肺止咳。全方有化痰止咳、清热润肺之功,适用于痰浊不化、蕴而化热之证。诸药合用,气顺则火降,热清则痰消,痰消则火无。后诸症皆除,痊愈出院。

验案2:患者,男,61岁,2020年2月7日19:09就诊。发病节气:立春。患者于上午回报新型冠状病毒核酸检测阳性,现患者无发热、咳嗽咳痰、乏力、纳差等不适,为求进一步隔离治疗,急诊以“新型冠状病毒感染”收入我院感染科。患者的女婿、外孙、妻子先后确诊为新冠肺炎。入院症见:神清,神疲乏力,无发热畏寒、咽痛咽痒、咳嗽咳痰、胸闷气促、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛,纳眠尚可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉浮。2月7日CT示:双肺多发炎症,建议治疗后复查;主动脉少许钙化。西医诊断:新冠肺炎;中医诊断:疫病,风热上扰肺卫。

西医治疗给予抗病毒方案。2月7—18日:(1)灭菌注射用水(遂成药业股份有限公司,国药准字H41024241)2mL+重组人干扰素α1b注射液(北京三元基因药业股份有限公司,国药准字S20040040)50μg雾化吸入,每日2次;(2)洛匹那韦利托那韦片(雅培制药有限公司,注册证号H20070341,200mg/片)口服,每次2片,每日2次。2月10—12日:利巴韦林(广州白云山天心制药股份有限公司,国药准字H19993911,1mL∶100mg)0.5g+0.9%氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司,国药准字H51021158)500mL,8h静脉滴注1次。

中医治疗于2月7日初诊。治则:疏风清热,益气解表;方药:自拟运气方正阳汤。组成:黄芪15g,麸炒白术10g,党参片10g,金银花10g,射干5g,玄参10g,桑白皮12g,炮姜5g,白芍10g,甘草片5g,3剂。每日1剂,水煎,饭后温服。2月10日二诊:腹泻,余无不适,舌淡红,苔薄白,脉浮。诊断:疫病,正气虚弱,邪袭肺卫;治法:益气解表,疏风祛湿;方药:人参败毒散加味。组成:太子参30g,茯苓30g,川芎15g,前胡15g,北柴胡30g,枳壳15g,桔梗15g,黄芩片15g,姜半夏15g,姜黄连5g,鸡内金20g,人参片10g(另煎兑服),3剂。每日1剂,水煎,饭后温服。2月21日三诊:无腹泻,咽干欲饮,舌淡红,苔薄白,脉细。诊断:疫病,燥伤肺阴;治法:轻宣温燥,润肺止咳;方药:沙参麦冬汤加味。组成:北沙参15g,桑叶10g,玉竹12g,陈皮7g,麦冬15g,白术12g,炒白扁豆10g,太子参15g,天花粉15g,炙甘草6g,3剂。每日1剂,水煎,饭后温服。3月4日四诊:患者神清,稍口干,余无不适,舌淡红,苔薄白,脉细。诊断:疫病,热病后期,气阴亏虚,余邪未清;治法:益气养阴,扶正祛邪;方药:沙参麦冬汤加味。组成:西洋参10g,桑叶10g,北沙参15g,浙贝母12g,麦冬15g,射干12g,玄参15g,连翘15g,升麻15g,麸炒苍术10g,黄芪15g,甘草片6g,2剂。每日1剂,水煎,饭后温服。

3月4日、5日连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(间隔1d以上),3月3日胸部CT示:双肺渗出性病变明显好转(吸收超过50%)。符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)》出院标准[1],安排出院。

按语:本案首诊时,结合发病节气及五运六气特点,为肝强脾弱气机失利,故自拟正阳汤加减。该方提倡“正气存内,邪不可干”“四季脾旺不受邪”,具有疏风清热、益气解表之效。方中黄芪益气固表,充沛正气;白术、党参辅黄芪益固,又健运脾胃,顾护后天之本;金银花解表,轻清宣透;射干清热解毒,桑白皮兼泄肺热,玄参清热,白芍养阴敛阴,以防肺金易燥;炮姜温中散寒,温肺化饮;甘草调和诸药。全方益气固卫,培土生金,扶正祛邪,温而不燥,寒而不凝,行而不泄,补而不峻,可用于防治己亥年与庚子年气交之际的瘟疫戾气。二诊患者腹泻,改服人参败毒散加味以益气解表,散风祛湿。方中人参味甘微寒,为大补元气之要药,扶正祛邪,喻嘉言认为人参能“少助元气,以为祛邪之主,使邪气得药,一涌而去,全非补养虚弱之意也”;柴胡为升散之药,与人参相合,寓升于补,以助生发之气;川芎、柴胡入少阳,转枢机而祛外邪;枳壳下气宽中,前胡降气化痰,桔梗上开肺气,三药相合专行胸中不畅之气机;茯苓淡渗,以利气中之湿。全方虽以解表药居多,然其意不全在表也,意在扶正祛邪,挽少阳不伸之气,用半表半里之法,逆太阳下陷之势,使邪气从表而解,表解而利自止。本案于原方减羌活、独活,加半夏、黄连、黄芩以辛开苦降(苦寒降泄除热、辛温开结散寒),人参甘温益气补虚以寒热并用,补泻兼施,取半夏泻心汤之意;太子参益气润肺;鸡内金健脾,开胃消食。三诊患者口干,考虑燥伤肺阴,方选沙参麦冬汤加味以轻宣温燥、润肺止咳。方中沙参、麦冬清养肺胃;玉竹、天花粉生津解渴;炙甘草补中益气,甘缓和胃,生津止渴;桑叶轻宣燥热,清养肺胃,生津润燥;太子参、白术健脾益气;陈皮燥湿;白扁豆健脾。全方清不过寒,润不呆滞,以甘寒养阴药为主,配伍辛凉清润和甘平培土之品,具有清养肺胃之功。四诊为热病后期、气阴亏虚、余邪未清,治以益气养阴、扶正祛邪,方选沙参麦冬汤加味。方中黄芪补益肺脾;西洋参益气养阴;苍术健脾燥湿;射干、连翘清热利咽;玄参养阴泻火;浙贝母、升麻清热。全方在益气养阴扶正的同时,清热以祛邪,故口干缓解。

2讨论

《黄帝内经》载:“必先岁气,无伐天和。”“谨守气宜,无失病机。”2019年己亥年是土运不及之年,厥阴风木司天,少阳相火在泉,厥阴风木司天与土运不及相逢,故己亥年为木旺土弱之年;2020年庚子年初之客气为太阳寒水,太阳寒水与己亥年的少阳之暑相交,曰寒交暑,属瘟疫戾气,故首诊时均选用《三因司天方》正阳汤加味。另结合本次疫情属《黄帝内经》中“丁酉失守其位”后三年化的“木疠”,故出现湿燥相兼的病机特点。《重订广温热论》谓“燥又夹湿之际,最难调治”,因此处理润燥与化湿的矛盾,是中医防治新冠肺炎的关键。结合三年化疫“伏燥”因素,大凡伏气皆病发于里,又庚子年的岁运为“太商”———燥气太过,故新冠肺炎的燥与湿相较,应以治燥为重,化湿时强调不能伤津,不宜多用香燥。以上2例患者均见神疲乏力,此是伏燥的重要指征,早期便可见正虚阴伤[6],故方选人参败毒散以扶正抗疫。最后结合患者体质特点,遵循“一人一方”加减原则,辨证施治。

通过分析以上2则运用五运六气辨治疫病的诊治过程,笔者有3点体会:一是治疫需因时制宜,结合五运六气学说及三年化疫理论,抓住运气病机,灵活辨治;二是要因人而异,考虑整体性、动态性、传变性,谨守每一阶段的病机特点,抓准病机,分期辨治[7];三是治疫重在防控疫情早期,阻止疫情演变为重症,即治疫宜早。

参考文献

[1] 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)的通知[EB/OL].[2020-03-03](2020-03-18).http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml.

[2] 重广补注黄帝内经素问[M].王冰,注.林亿,补注.孙国中,方向红,点校.北京:学苑出版社,2004:417-611.

[3] 王象礼.陈无择医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2005:79.

[4] 李晓凤,杜武勋.基于五运六气理论对新型冠状病毒感染肺炎的几点思考[J].中华中医药学刊,2020,38(3):13-16.

[5] 顾植山.五运六气看当前新型冠状病毒肺炎疫情[J].世界中医药,2020,15(2):144-149.

[6] 杨涛,崔人匀,刘寰宇,等.基于中医经典理论探索新型冠状病毒肺炎治疗策略及麻黄升麻汤为主方的可行性分析[J].世界中医药,2020,15(2):159-165.

[7] 张相鹏,王栋,苏贻岭,等.新型冠状病毒新瘟疫倒逼中医药理论创新---“河舟码头学说”与病证结合分层诊治[J].中国民间疗法,2020,28(4):1-3.

来源:中国民间疗法 作者:魏玉凤 陈世囝 余尚贞

暨南大学医学院附属江门市五邑中医院