慢性咳嗽的辨证思路和论治经验

来源:老中医秘方 时间:2020-05-28 15:54:40 责编: 人气:

郑邦本治疗慢性咳嗽临床经验浅析

咳嗽是呼吸系统疾病最常见症状,随着空气污染加重、生活节奏加快、人们生活方式不规律增加,以及抗生素等药物滥用而误诊失治,中医治疗咳嗽越来越受到人们的关注。慢性咳嗽以咳嗽为主要症状,病程超过8周,胸片无明显异常,发病占呼吸门诊量的20%~30%[1]。西医治疗慢性咳嗽以抗生素为主,长时间应用抗生素容易破坏机体防御屏障的正常菌群,增加了患者二重感染的易感性,并使细菌对药物产生耐药性,且大量反复应用抗生素会导致肝、肾功能损伤及骨髓抑制[2]。近年来,中医药治疗慢性咳嗽的临床报道多数有较好的疗效,为中医药治疗慢性咳嗽开辟了更广阔的道路。

郑邦本出身中医世家,5代业医,从医50余年,具有丰富的中医临床诊疗经验,是第4、5、6批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。本文分享郑老治疗慢性咳嗽的案例,分析其对慢性咳嗽的辨证思路和论治经验。

1 病因病机

“咳嗽”病名最早见于《黄帝内经》,有声无痰为咳,有痰无声为嗽。咳嗽是肺系病证中最常见的症状,邪气侵袭机体多从口鼻而入,首先犯肺。究其病因,一是外感六淫,邪气束肺,《河间六书·咳嗽论》言:“寒、暑、湿、燥、风、火六气,皆令人咳嗽。”二是脏腑功能失调,痰湿、火热内生,阻塞于肺。无论外感还是内伤,均可使肺脏功能受损,宣发肃降失常,《景岳全书·咳嗽》言:“咳证虽多,无非肺病。”《杂病广要》载:“咳之为病,有新久虚实之殊。新咳者肺有实邪……久咳者属虚属郁。”

从慢性咳嗽的病程较长、反复发作、临床表现特点等方面分析,其应属“内伤咳嗽”范畴。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见,病因为痰、热、虚[3],故郑老认为临床咳嗽以痰湿阻肺、痰热蕴肺、肺阴亏虚较为常见。郑老还认为,除痰、热、虚之外,风邪也是致病的重要因素,因风为百病之长,肺为娇脏,风邪最易侵犯于肺,致咳逆上气。风盛挛急,日久则致咽喉发痒、阵发性剧烈咳嗽等。慢性咳嗽表现的外感证候可列入表证或兼证,内外合邪,互为因果,使咳嗽慢性迁延,反复发作[4]。

2 验案举隅

案例1:患者,女,43岁,2017年3月6日初诊。主诉:反复咳嗽4个月余。刻下症:咳痰色黄稠,咽喉痒,闻烟味加重,易感冒,头痛,舌红苔薄黄,脉濡数。辨证属痰热蕴肺;治法:清热化痰,益气固表。处方:黄芪30g,白术10g,防风5g,银柴胡10g,五味子10g,乌梅10g,麻黄5g,苦杏仁10g,甘草片5g,桑白皮15g,黄芩片15g,瓜蒌皮15g,浙贝母10g,干鱼腥草30g,重楼15g,白芍30g,全蝎5g,北沙参30g,茯苓10g,陈皮10g,神曲15g,川芎10g,白芷10g,罂粟壳5g,5剂。水煎服,每2d服用1剂。2017年3月20日二诊:服药后咳嗽好转,伴咽干、咽痛。处方:上方去白芍、陈皮、川芎、白芷、罂粟壳,加桔梗5g,玄参15g,麦冬15g,山豆根5g,蒲公英15g,6剂。水煎服,每2d服用1剂。2017年4月7日三诊:患者自述咳嗽、咽干等症状明显缓解,效不更方,继进5剂,水煎服,每2d服用1剂。2017年4月底随访,患者基本痊愈,嘱其注意预防感冒,饮食清淡。

按语:此案患者咳嗽日久,痰色黄稠,为痰热内蕴之证,郑老辨证为痰热蕴肺。选用三拗汤(麻黄、杏仁、甘草)合桑白皮、黄芩、瓜蒌皮、浙贝母以清热宣肺,增强清化热痰之效;瓜蒌皮、浙贝母清热化痰止咳;鱼腥草、重楼清热解毒。由于患者咳嗽日久,且病情较重,加芍药甘草汤及全蝎、罂粟壳之类,解痉镇咳止痒。患者易感冒,加玉屏风(黄芪、白术、防风)益气固表。

案例2:患者,女,73岁,2017年7月21日初诊。主诉:反复咳嗽2年未愈。刻下症:咳嗽痰多,色白易咳,气喘,咽痒,乏力,易感冒,夜间汗多。舌苔白,脉滑。胸部CT提示:间质性肺炎。辨证属痰湿阻肺;治法:燥湿化痰,理气止咳。处方:黄芪30g,白术10g,防风5g,银柴胡10g,五味子10g,乌梅10g,仙鹤草50g,地骨皮15g,法半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,甘草片5g,枳壳10g,竹茹10g,白芍50g,全蝎5g,北沙参30g,神曲15g,浙贝母10g,红景天10g,地龙10g,紫苏子10g,升麻5g,柴胡5g,罂粟壳5g,5剂。水煎服,每2d服用1剂。2017年8月4日二诊:服药后咳嗽明显好转,喉间有痰,前方加厚朴10g,紫苏叶10g,罂粟壳减为3g,5剂。水煎服,每2d服用1剂。2017年9月4日三诊:服药后咳嗽已止,近期受凉后咳嗽复发,伴纳差,腿转筋等。处方:黄芪30g,白术10g,防风5g,银柴胡10g,五味子10g,乌梅10g,仙鹤草50g,地骨皮15g,法半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,甘草片5g,白芍50g,全蝎5g,北沙参30g,神曲15g,浙贝母10g,红景天10g,地龙10g,紫苏子10g,升麻5g,柴胡5g,厚朴10g,紫苏叶10g,伸筋草30g,砂仁5g(后下),罂粟壳4g,5剂。水煎服,每2d服用1剂。2017年9月25日四诊:前方去伸筋草、砂仁,加瓜蒌壳15g,麦冬15g,5剂。水煎服,每2d服用1剂。2017年10月13日五诊:患者来门诊,自述咳嗽已基本痊愈,嘱其避免感冒,饮食清淡。

按语:此患者症见咳嗽痰多,色白易咳,郑老辨证为痰湿阻肺,治宜燥湿化痰,理气止咳。以二陈汤(法半夏、陈皮、茯苓、甘草)为主,燥湿化痰;浙贝母、红景天化痰祛浊;地龙、紫苏子、厚朴、紫苏叶降气平喘。患者夜间汗多,加仙鹤草、地骨皮益阴敛汗;咳嗽较剧烈,加白芍、甘草、全蝎、罂粟壳祛风解痉止咳;易外感者,加玉屏风(黄芪、白术、防风)益气固表,增强抗病能力。

案例3:患者,女,48岁,2017年6月19日初诊。主诉:咳嗽近半年,加重10d。刻下症:干咳,无痰,闻烟味、异味加重,易感冒,夜间盗汗,鼻塞,大便偏干,舌红苔少,脉细。辨证属肺阴亏耗;治法:滋阴润肺,缓急止咳。处方:黄芪30g,白术10g,防风5g,银柴胡10g,五味子10g,乌梅10g,仙鹤草50g,地骨皮15g,麦冬15g,天冬15g,百合30g,百部10g,紫菀10g,枳壳10g,诃子10g,黄精30g,白芍30g,甘草片5g,全蝎5g,僵蚕10g,苍耳子5g,辛夷10g,川芎10g,白芷10g,莱菔子15g,柏子仁15g,罂粟壳5g,5剂。水煎服,每2d服用1剂。2017年7月5日复诊:咳嗽、夜间盗汗症状明显缓解,效不更方,继续服用上方,5剂。水煎服,每2d服用1剂。2017年7月20日电话随访,咳嗽已基本痊愈。

按语:慢性咳嗽出现干咳无痰或少痰,此为久病阴津亏耗,肺失润养,阴虚风动,治宜滋阴润肺,缓急止咳。方药以百咳方(麦冬、天冬、百合、百部、紫菀、枳壳、诃子、黄精)为主,滋阴润肺止咳;芍药甘草汤(白芍、甘草)合全蝎、僵蚕、罂粟壳祛风解痉止咳。患者易感冒,加玉屏风(黄芪、白术、防风)益气固表,增强抗病能力;遇烟味、异味咳嗽加重者,加过敏煎(防风、银柴胡、五味子、乌梅)抗过敏。

3 小结

目前慢性咳嗽发病率较高,且日趋上升,应引起广泛关注与重视。中医药治疗慢性咳嗽有疗效突出、不良反应小、患者满意率高等优势[5]。以上3个案例均属慢性咳嗽,但其病机不同,证候各异。郑老在治疗慢性咳嗽过程中重视辨证论治,根据咳嗽的表现,首先辨有痰无痰,如有痰则根据痰色分痰湿和痰热。痰湿阻肺多表现为痰多易咳,治宜燥湿化痰止咳,方用二陈汤合瓜蒌皮、浙贝母、红景天加减;痰热蕴肺多表现为咳痰色黄,治宜清热化痰止咳,方用三拗汤合桑白皮、黄芩、浙贝母加减;干咳无痰则为肺阴亏耗,治宜滋阴润肺止咳,方用百咳方合芍药甘草汤加减。郑老认为慢性咳嗽患者因久病正气耗损,多易外感,在用药时多加玉屏风散益气固表、扶正培本;若遇油烟等异味而致咳嗽加重者,属过敏反应,加过敏煎;若出现阵发性、持续性咳嗽者,属于痉挛性咳嗽(痉咳),郑老喜用全蝎、僵蚕、罂粟壳等药加味,以祛风、解痉、镇咳,提高治疗效果。

总之,中医药治疗慢性咳嗽有很大优势,通过辨证论治选用更适合患者病机变化的方药,以达到标本兼治的效果。

参考文献

[1]黄波贞.经方在慢性咳嗽治疗中的应用进展[J].湖南中医杂志,2019,35(6):156-158.

[2]李菁华,张学英,蒋本春,等.临床常见病原性细菌对抗生素的耐药性分析[J].中国微生态学杂志,2012,24(3):261-264.

[3]王永炎.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1997.

[4]洪广祥.慢性咳嗽中医药治疗再探讨[J].中医药通报,2010,9(3):10-14.

[5]李志强,朱佳.慢性咳嗽的中医临床治疗进展[J].四川中医,2017,35(10):216-220.

来源:中国民间疗法 作者:郑波 杨昆 余宗洋 牟方政

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