武维屏运用病证症结合辨治模式治疗慢性阻塞性肺疾病

来源:老中医秘方 时间:2019-07-01 12:24:26 责编: 人气:

慢性阻塞性肺疾病属难证之一。武维屏老师辨治之精细,考虑之周全,主次之分明,为临床不多见。可为临床辨证提供参考。

[摘要]介绍武维屏运用病证症结合辨治模式治疗慢性阻塞性肺疾病的经验。武维屏提出因病审机论治,审病机虚痰瘀为关键,论治法补虚化痰行瘀理肺四法多用。论辨证,分急缓两期七证候,急重期六种证候较常见,稳定期气虚血瘀痰阻贯始终;析证候,从三级十症别轻重,注重咳、痰、喘、昏、脱之变化。从咳论治,当分寒、热、燥、湿、暑、风、气、血、阴、阳;从痰论治,需分寒、热、燥、湿、郁、瘀;从喘论治,分急缓,急辨五候,缓别悸喘、痰喘、肿喘、绀喘;从昏论治,痰热阻窍、痰浊蒙窍、热扰心营三种证候最常见;从脱论治,分阴阳之别。

武维屏(1940-) ,女,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国名医传承博士后流动站指导老师,国家中医药管理局重点学科肺病科学术带头人,北京中医药大学东直门医院呼吸科首席专家。教授从医50年,对肺系疾病治疗有独到见解,首倡从肝论治,专于治疗慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、间质性肺疾病、胸内结节病、肺癌等肺系常见病及疑难病重症,尤为擅长辨治慢性阻塞性肺疾病。

病,是对于疾病整个发生、发展过程及其规律的概括,是对病的整体性认识;证,即证候,是对疾病某一阶段的病理性概括,是对疾病当前阶段特点的认知;症,是症状与体征的统称,是机体内在病变表现于外的征象,是辨病、辨证的重要参考依据。武教授治疗慢性阻塞性肺疾病,病证症三者相结合,使辨病论治体现治疗的全局性,辨证论治体现治疗的阶段性,辨症论治体现治疗的即时性,从而提高临床疗效。

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases, COPD,简称慢阻肺)属于祖国医学咳嗽、喘证、肺胀范畴。武教授辨病、辨证、辨症相结合,形成了自己的经验,介绍如下。

审病机,虚痰瘀为关键

1.1.1 肺虚为病之本,久及脾、肾

慢阻肺是由多种慢性肺部疾病久治不愈迁延而来,初起病位在肺。肺为五脏六腑之华盖,又为娇脏,不耐寒热,主皮毛,开窍于鼻,六邪侵袭,首先犯肺。久病耗伤肺气,肌表失于卫固,易感外邪。肺之宣发肃降失职,津液停聚,痰浊内生,有形之邪停聚,阻碍肺气运行,肺气壅滞于肺,不能敛降,发为肺胀。《诸病源候论˙咳逆短气候》记载:“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则肺胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅痞不能宣畅,故咳逆,短乏气也。”论述了肺虚反复为邪所乘,久病肺虚是其发病之基。喘咳迁延日久,肺气耗伤,久及阴液。肺为脾之子,久病肺虚,子病及母,致脾主运化失司。肺为气之主,肾为气之根,肺病日久,由肺及肾,致肾气亏虚。虚证大致发展的顺序为气虚→气阴虚→气阳虚→气阴阳虚。

1.1.2 痰浊、瘀血是其主要病理因素,是疾病发展的主要环节

痰浊、瘀血既是慢阻肺的病理产物,又是慢阻肺进程中的致病因素。痰之源由,为久咳伤肺,卫外失固,易感外邪,肺之宣降功能失职,津液停聚而成。疾病迁延日久,病及脾肾,致肺失宣降,脾失转输,肾失蒸化,痰浊积聚日久,上凌心肺,蒙闭心神,溢于肌表,发为心悸、昏迷、水肿。肺朝百脉主治节,久病肺虚,加之痰浊阻肺,失于治理调节心血之运行,停留为瘀。痰阻血瘀,郁久成积,痰瘀互结,兼见同病。病理因素之间可相互影响和转化,“血不利则为水”。疾病早期主要以痰浊为主,随着疾病的发展,表现为痰夹瘀血。正如《丹溪心法˙咳嗽》谓:“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰夹瘀血碍气而病。”可以说,痰浊、瘀血是慢阻肺疾病进程中的主要致病因素和病理环节。

1.1.3 本虚标实互患是其病机特点

本虚与标实两个方面贯穿慢阻肺病机始终。本虚表现为肺、脾、肾虚,邪实表现为痰浊、瘀血。早期主要为气虚或气阴两虚,临床表现为肺脾气虚、 肺肾气虚或肺肾气阴两虚。后期随外邪反复侵扰,痰浊、瘀血互结,久病致阳虚。气为血之帅,气虚无力推动血液运行,致血瘀。“瘀血不去,新血不生”,渐至气血阴阳亏虚,临床表现为肝肾阴虚、脾肾阳虚,甚至心阳暴脱。

痰浊、瘀血既是慢阻肺脏虚的病理产物,又是加重疾病正气亏损的致病因素。痰浊、瘀血有形之邪,阻碍三焦气化,致气血生化乏源,脏腑失养,津液输布障碍,加重慢阻肺气虚、血虚、阳虚,甚则血停为水。总之,本虚导致标实,标实加重本虚,本虚与标实互患是慢阻肺的主要病机特点。虚、痰、瘀贯穿慢阻肺始终,是慢阻肺发生、发展的关键环节和基本病机。

1.1.4 痰瘀互结,闭郁肺络,是其难以治愈的关键

肺主气,朝百脉,治理调节全身气机,是经脉中血液、津液运行输布的主要动力。“经主气,络主血”,肺脏久病,病邪由气入血而病络,或邪气直入肺络,气虚无力推动血及津液运行致血停成瘀,津聚为痰,而产生气虚、血瘀、津凝(痰)等病理变化。痰瘀互结,郁闭肺络,导致气道重塑,气道黏液高分泌致痰浊内停气道,二者相合,肺气郁闭,气机不畅,肺气胀满,不能敛降,致咳、痰、喘症状迁延反复,成为难以治愈的关键。

1.2 论治法,补虚、化痰、行瘀、理肺四法多用

针对慢阻肺虚、痰、瘀的病机特点,治疗上补虚、化痰、行瘀、理肺是其必然原则。补虚主要包括益气和养阴,化痰可分为燥湿化痰、温化寒痰、清化热痰、润燥化痰,行瘀包括养血活血、化瘀活血、清热活血、温经活血和祛风活血。慢阻肺不论外感内伤,痰壅瘀阻,最终必致肺气不利,宣降失常,所以调理肺气为又一重要治则。理肺可概括为宣、降、温、清、润、敛六大法则,其中宣法又分辛温宣肺、辛凉宣肺、宣郁理气化痰;降法又分肃降肺气、降气豁痰、肃肺祛瘀;温法又分温肺化痰、温肺理气、温中化痰、温补肺气、温肾纳气;清法又分清肺化痰、清肺泻火、消暑益肺、清燥养肺;润法又分生津润肺、滋阴润肺、润肺化痰;敛法又分敛肺化痰、敛肺补气。临床上很少以一法论治。由于本虚标实互为因果,气阴不足致痰瘀内生,痰瘀既是病理产物,又可成为致病因素,使气阴愈耗。痰浊与瘀血关系密切,一则痰阻脉道使瘀血生成,另则“血不利则为水”,瘀血也可致痰浊内阻。故治疗上气阴之本不固,痰瘀之源不绝,反之,痰瘀之邪不去,气阴之正不安。临床往往在标本缓急的原则指导下数法并用。

论辨证,分急缓两期七证候

2.1急性加重期,六种证候常见

根据患者的症状及体征,慢阻肺常见以下六种证候。

2.1.1气虚血瘀,痰热郁肺

症见喘息,咳嗽咳痰,痰黄质黏,难以咳出,性情急躁,口干,小便黄,便秘或身热汗出,气短,舌淡红或暗红,苔黄或黄腻,脉弦滑或滑数。治宜清肺化痰,祛瘀平喘,方选麻杏龙石汤或蒌芩止嗽煎(均为自拟方剂)加减。药物常选麻黄、杏仁、广地龙、生石膏、瓜蒌、贝母、黄芩、赤芍、丹参等。

2.1.2气虚血瘀,痰浊蕴肺

症见胸部满闷,气短喘息,稍劳即著,咳嗽痰多,色白黏腻或成泡沫,脘痞纳少,畏风易汗,倦怠乏力,舌淡或淡暗,苔薄腻或浊腻,脉滑。治宜化痰降气,祛瘀平喘,方选麻杏二陈汤加减。

2.1.3阴虚血瘀,热痰恋肺

症见喘息,咳嗽,午后咳为主,咳声嘶哑,痰黄质黏量少,口干咽干,汗出,失眠,舌紫暗或红绛,脉细数。治宜凉血活血,养阴化痰,方选犀角地黄汤合漏芦连翘散加减。

2.1.4气阴两虚,痰瘀互阻

症见喘息,动则加剧,咳痰量少,质黏难咳,唇甲紫绀,眠差,心情急躁,气短懒言,口干,小便黄,大便干,舌嫩红或淡暗,苔少或薄腻,中间剥脱,脉细或细涩。治宜益气养阴,化痰活血,方选麦味五参汤加减。

2.1.5 脾肾阳虚,水湿泛滥

症见喘咳心悸,难以平卧,咳痰清稀,面浮,下肢浮肿,甚则一身悉肿,怕冷,面唇青紫,小便量少,胃脘胀满,纳食不馨,舌淡胖大,苔白腻或水滑,脉沉细。治宜温肾健脾,利肺行水,方选桑苏桂苓饮加减。

2.1.6 肝肾阴虚,痰蒙心窍

症见神志恍惚,表情淡漠,谵妄,烦躁不安,嗜睡,甚则昏迷,或伴肢体瞤动,抽搐,喘息气促,咳痰不爽,苔白腻或黄腻,脉弦细滑或滑数,治宜涤痰开窍息风,方选菖蒲郁金汤和涤痰汤加减。

2.2 稳定期,气虚血瘀痰阻贯穿始终

通过既往临床研究,武教授认为气虚血瘀痰阻是慢阻肺稳定期的主要病机特点,虚、痰、瘀是其病机关键,并提出益气活血化痰法治疗慢阻肺稳定期,研制的肺康方、芪蛭益肺颗粒治疗慢阻肺稳定期疗效显著。

析证候,从三级十症别轻重

慢阻肺病程较长,症状多变,武教授总结出咳嗽、咳痰、气喘、心悸、水肿、紫绀、发热、出血、昏迷、喘脱十个主要症状,简称咳、痰、喘、悸、肿、绀、热、血、昏、脱,称为慢阻肺十症。三级是指慢阻肺发展过程中的轻、中、重三个阶段。一级病情较轻,以咳、痰、喘为主要表现;二级除了一级的咳、痰、喘外,同时出现悸、肿、绀或兼有其中任何一种表现;如并见发热、出血、昏厥、休克时,则为慢阻肺三级,为危重阶段。虽以三级十症别轻重,但临床以咳、痰、喘、昏、脱为最多见。根据慢阻肺患者就诊时的临床表现,武教授在辨病辨证基础上,结合患者最感痛苦的症状选方用药,将整体与局部、宏观与微观相结合,以期全方位、多靶点治疗,解除患者病痛。

3.1 从咳论治

当分寒、热、燥、湿、暑、风、气、血、阴、阳 慢阻肺之咳嗽,属于内伤咳嗽,当急性加重时,则属于内伤基础上的外感咳嗽。天之六气,无非寒、热、燥、湿、暑、风,风为百病之长,多与其它五邪并行,临床依据感邪不同,治法各异。内伤咳嗽言其虚,则不外气、血、阴、阳四者,临床应仔细辨别。

3.1.1风寒咳嗽

症见咳嗽声重,气急咽痒,咳痰稀薄色白,伴鼻塞流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒无汗,舌苔薄白,脉浮紧等,治宜疏风散寒,宣肺止咳,方选三拗汤加减,寒邪偏重可加桂枝、细辛、苏叶,风邪偏重加防风、蝉衣。

3.1.2风热咳嗽

症见咳嗽频剧、气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咳痰不爽,痰黏色黄,甚则口渴、身热、心烦,常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑,风热在表者,宜加金银花、连翘、贝母等;邪热由表入里,宜加用生石膏、黄芩、桑白皮等以清解热邪;若外有风寒,内有郁火,属于寒包火,可合用麻杏石甘汤以解表清里。

3.1.3风燥咳嗽

症见干咳,连声作呛,喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而粘连成丝,不易咳出,或痰中带有血丝,口干,舌质干红少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数等,宜加桑叶、桑白皮、杏仁、沙参等以疏风清肺,润燥止咳

3.1.4湿邪咳嗽

咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰黏腻或稠厚成块,色白或带灰色,每于早晨或食后咳甚痰多,进甘甜油腻食物加重,胸闷脘痞,呕恶食少,体倦,大便时溏,舌苔白腻,脉濡滑,治宜燥湿化痰,理气止咳,方选麻杏二陈汤或三子养亲汤。

3.1.5暑湿咳嗽

常伴头昏重胀痛,四肢困重,身热心烦,小便短赤,方选新加香薷饮清暑化湿;若暑热偏重,酌加黄连、青蒿、芦根清暑泄热;湿困卫表宜用藿香、佩兰以芳化宣表;小便短赤加六一散。

3.1.6 偏阴虚者

症见干咳,咳声短促,痰少黏白、或痰中带血丝,或午后潮热,手足心热、咽干盗汗,舌红少苔,脉细数等,宜加沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合等滋养肺阴。

3.1.7 偏阳虚者

往往痰湿转为寒化,气不布津,停而为饮,症见咳白色稀痰,手足不温,舌质淡胖,脉沉弦等,宜加干姜、细辛、五味子,仿苓甘无味姜辛汤意以温肺化饮。

3.1.8 偏气虚者

其人卫表不固,多见咳嗽痰白,咳痰无力,平素神疲体弱,气短懒言,自汗恶风,易感冒,舌淡苔白,脉浮而无力,在辨治基础上宜合用玉屏风散以益气固表。

3.1.9 偏血虚者

可见面色㿠白,乏力易汗,脉细,舌质淡等,宜加黄芪、当归补气生血,亦可合用四物汤或归脾汤健脾生血。

3.2从痰论治

需辨寒、热、燥、湿、郁、瘀 慢阻肺疾病进展与痰关系密切,从痰论治,需分寒、热、燥、湿、郁、瘀 。

3.2.1寒痰

症见咳嗽痰多,痰白或呈泡沫状,易于咳出,遇寒而发,舌苔白滑,脉沉滑。方选苓甘五味姜辛汤、小青龙汤。

3.2.2热痰

症见咳嗽,痰黄质黏,难以咳出,胸痞,小便黄,大便秘结,舌质红,苔黄腻,脉滑数。方选清气化痰丸、小陷胸汤。

3.2.3燥痰

症见干咳,甚则无痰或痰少,不易咳出,咽干,唇鼻干燥,或痰中带有血丝,舌质红干而少津,脉滑数,方选贝母瓜蒌散。

3.2.4湿痰

症见咳嗽易反复,咳声重浊,痰多,胸闷脘痞,呕恶食少,体倦,舌苔白滑或腻,脉缓或弦滑等,方选二陈汤。

3.2.5郁痰

症见咳嗽咳痰,遇情志变化易咳,两胁胀痛,咽中如有异物,苔薄腻,脉弦。常用柴胡、枳壳、白芍、甘草等以疏肝解郁化痰,方选半夏厚朴汤。

3.2.6瘀痰

症见咳嗽咳痰,夜间为著,心悸,唇甲青紫,舌质紫暗,舌下青筋显 露,脉涩或结代,方选当归芍药散。“善治痰者,不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”依此武教授治疗疾病时,在化痰基础上常加入理气降气药物,轻者选用枳壳、厚朴、旋复花,重者选用葶苈子、苏子等,治气则痰自消。

3.3 从喘论治

分急缓,急辨五候,缓别悸喘、痰喘、肿喘、绀喘 慢阻肺多为久喘之体,肺脾肾虚,痰瘀内阻,多成本虚标实之候;或为本虚之体复感外邪,肺失宣肃,而成上盛下虚之证;或以肺、脾、肾三脏虚候明显(或气虚,或阴虚,或气阴两虚,或阳虚,或阴阳两虚);或因虚人外感,邪郁肺闭,气机升降乖戾,痰瘀互结,蕴热化燥,阳明腑实而标实为著等。依据热、痰、瘀、虚病机主次和病情缓急,分为喘急期和缓解期。喘急期分为热郁肺闭候、气虚血瘀痰阻候、阴虚血瘀痰热候、肾虚气逆痰壅候、气阴两虚而痰瘀互结候。缓解期,临床根据其喘之特点及兼症表现,分为悸喘、痰喘、肿喘、绀喘。在喘息同时,悸喘表现为心悸明显,痰喘表现为咳痰量多,肿喘表现为水肿明显,绀喘表现为唇甲紫绀明显。每一类又根据阴阳寒热虚实主病之脏不同而进一步细分。

3.3.1 喘急期

热郁肺闭候 症见喘咳气涌,息促,鼻翼煽动,胸部胀痛,伴痰多黏稠,色黄或夹有血丝,常有胸中灼热,身热有汗,口渴喜冷饮,面赤,咽干或痛,尿赤,便干,苔黄或黄腻,脉滑数,治宜清泄肺热,方选宣白承气汤,药用大黄、杏仁、瓜蒌皮、生石膏、黄芩、炙麻黄等。

气虚血瘀痰阻候 症见喘促气短,气怯声低,咳嗽痰多,色白黏或呈泡沫状,脘闷纳少,倦怠乏力,口唇紫暗,舌淡或淡暗,苔黄腻或浊腻,脉滑或细滑。治宜益气活血,化痰平喘,方选归芍六君子汤,药用当归、赤白芍、川芎、白术、党参、茯苓、桃仁、杏仁、陈皮、清半夏、广地龙等。

阴虚血瘀痰热候 症见喘息气促,咳痰量少,痰黄质黏不易咳出,口干不欲饮,身热心烦,夜寐不安,或痰中带血,舌紫暗或红绛,脉细数。治宜养阴活血,清热化痰,方选贝母瓜蒌散加减,药用贝母、瓜蒌、胆南星、黄芩、焦山栀、丹参、牡丹皮、桑白皮、玉竹等。

肾虚气逆痰壅候 症见喘促日久,动则喘肾,呼多息少,气不得续,喘咳痰多,气急胸闷,苔白腻,脉细弱。治宜化痰降逆,温肾纳气,方选苏子降气汤,药用苏子、橘皮、清半夏、当归、前胡、厚朴、肉桂、甘草、生姜等。

气阴两虚,痰瘀互结候 症见喘憋心悸,气促胸满,动则尤甚,咳痰量少,质黏难咳,唇甲紫绀,少气懒言,口干便秘,舌嫩红或淡暗,边有瘀斑,苔少或薄白腻中剥,脉细或细涩。治宜益气养阴,活血化痰,方选麦味五参汤,药用太子参、南北沙参、元参、丹参、麦冬、五味子、贝母等。

3.3.2 缓解期

悸喘 悸喘可分为气阴两虚和心阳不足者。气阴两虚者,治疗当益气养阴,化痰活血,方选麦味五参汤加减,常用麦冬、五味子、太子参、玄参、丹参、苦参、沙参等;心阳不足者,治当振奋心阳,方选瓜蒌薤白桂枝汤合附子理中丸加减,常用瓜蒌、薤白、桂枝、甘草、党参、附子、干姜等。

痰喘 痰喘分为寒痰、热痰两类。寒痰治宜温化寒痰,方选小青龙汤或苓桂术甘汤加减,常用麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、茯苓、白术、半夏等;热痰治宜清热化痰,方选麻杏蒌石痰合葶苈大枣泻肺汤加减,常用麻黄、杏仁、生石膏、瓜蒌、葶苈子等。

肿喘 水肿之由缘于肺、脾、肾功能失常, 有偏肺、偏脾、偏肾之不同。偏肺失于通调者,治宜肃肺降气,通阳利水,方选桑苏桂苓饮或越婢加术汤,常用桑白皮、苏子、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓等;偏脾失于健运者,治宜健脾利水,方选春泽汤加减,常用党参、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、白术等;偏肾虚水泛者,治宜温阳利水,方选真武汤加减,常用附子、白芍、生姜、茯苓、白术、桂枝等。

绀喘 根据虚实之不同可分为偏虚与偏实两类。偏虚者,治宜健脾利湿,养血活血,方选当归芍药散加减,常用当归、白芍、川芎、茯苓、白术、泽泻等;偏实者,治宜活血化瘀,行气宽胸,方选血府逐瘀汤加减,常用桃仁、红花、生地黄、赤芍、枳壳、柴胡等。

3.4从昏论治

三种证候最常见 慢阻肺临床上出现昏迷症状时,病理因素主要责之于痰、热,痰热阻窍,痰浊蒙窍,热扰心营三种证候最常见。

3.4.1痰热阻窍

症见咳逆喘促,痰黄或白,黏稠难咳,胸闷,口渴,神志恍惚,谵妄,烦躁不安,甚则神昏,舌质绛,苔黄或黄腻,脉数或滑数。治宜清热化痰开窍,方选星蒌承气汤加减,常用胆南星、全瓜蒌、酒大黄、厚朴、枳壳、桑白皮等。

3.4.2痰浊蒙窍

症见咳逆喘促,甚则嗜睡昏迷,或肢体抽搐,苔白腻或腻而润,舌质暗红或淡紫,脉滑数。治宜涤痰开窍,熄风泻热,方选菖蒲郁金汤合通关散加减,重者加川芎嗪注射液静滴,常用菖蒲、郁金、陈皮、茯苓、枳壳、皂角等。

3.4.3热扰心营

症见咳嗽气急,痰少质黏,心烦不寐,心悸不安,身热口干,神志恍惚,谵妄,烦躁不安,甚则嗜睡昏迷,舌红绛,苔薄黄,脉细数。治宜清热凉血,开窍醒神,方选犀角地黄汤加减。

3.5从脱论治,证分阴阳

慢阻肺出现喘脱时,病情十分凶险, 临床分为气阴将竭候和心肾阳衰候。

3.5.1 气阴将竭

症见喘剧汗出黏手,烦躁颧红,舌红,脉细数或结代。治宜益气敛阴,纳气归肾,方选麦味洋参石英汤加减,加用生脉注射液静脉滴注,常用西洋参、麦冬、五味子、党参、紫石英、山萸肉、海蛤壳等。

3.5.2 心肾阳衰

症见喘剧心慌,烦躁不安,面青舌紫,汗出淋漓,肢冷,脉浮大无根或歇止时出。治宜扶阳固脱,潜镇纳气,方选参附龙牡汤加减,加用参附注射液静脉滴注,常用人参、炮附片、生龙骨、生牡蛎、丹参、干姜、五味子、苏子、白果等。

小结

慢阻肺病程迁延,病机复杂,武维屏提出因病审机论治,审病机虚痰瘀为关键,论治法补虚化痰行瘀理肺四法多用。论辨证,分急缓两期七证候,急重期六种证候较常见,稳定期气虚血瘀痰阻贯始终;析证候,从三级十症别轻重,注重咳、痰、喘、昏、脱之变化。从咳论治,当分寒、热、燥、湿、暑、风、气、血、阴、阳;从痰论治,需分寒、热、燥、湿、郁、瘀;从喘论治,分急缓,急辨五候,缓别悸喘、痰喘、肿喘、绀喘;从昏论治,痰热阻窍、痰浊蒙窍、热扰心营三种证候最常见;从脱论治,分阴阳之别。将病证症相结合,临床独具特色。