从水气病阐述经方治疗肾病的经验

来源:老中医秘方 时间:2019-10-10 21:55:35 责编: 人气:

张仲景专设“水气病”讨论有关水肿的诊治,多年来我们运用张仲景“水气病”方证指导临床,取得了较好的临床效果[1]。从现代医学看,“水气病”大致相当于肾脏疾病,如急、慢性肾炎,肾病综合征等,无论从病因病机及其临床特点均非常相似。张仲景将“水气病”分风水、皮水、正水、石水,也与急、慢性肾炎,肾病综合征等疾病的临床表现和病程进展相当。笔者运用“水气病”理论,并以其特异性方证为基础,将治疗“水气病”的经方分为麻黄类方、防己黄芪类方、桂枝茯苓类方、附子类方4种,以此为主治疗慢性肾炎和肾病综合征,取得了较好的临床疗效。

麻黄类方

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“水气病”篇中,麻黄类方有越婢汤、甘草麻黄汤、越婢加术汤和麻黄附子汤,当代有医家运用麻黄连翘赤小豆汤和麻杏苡甘汤治疗肾炎,并取得较好效果[2,3,4]。麻黄连翘赤小豆汤和麻杏苡甘汤虽非出自“水气病”篇,但其方证与“水气病”风水吻合,故能获效。麻黄类方主要有6首,但每首方剂在临床使用其侧重点各有不同,如越婢汤主证为风水有表证,重在宣肺利水;越婢汤加术汤主证为里水有面黄、脉沉者。可用于脾气素虚,复感外风,风水相搏,发为水肿者。麻黄附子汤主证里水有畏寒、脉沉者,此乃阳气素虚,复感外风,风水相搏,发为水肿者。麻黄连翘赤小豆汤常用于风水伴有皮肤结肿、痤疮、皮疹等风热毒者,重在宣肺利水、清热解毒。麻杏苡甘汤主证风水伴有关节不适疼痛、或皮疹等风湿证者。麻黄类方在临床运用时,通常与五皮饮等方剂合用。

验案1:患者某,男,20岁,2010年4月10日初诊。主诉:浮肿、尿少半月余,面部痤疮多年。患者2009年10月感冒后出现浮肿,蛋白尿,PRO(+++),ALB22g/L, 24h UTP 5.8g。诊断为肾病综合征,肾穿刺活检诊断为微小病变。主症见:全身浮肿,伴尿少(约500mL/d),咽痛,纳食尚可,大便调,舌质淡红,苔薄黄,脉浮。西医诊断:肾病综合征(微小病变);中医诊断:风水(风水泛滥证);治以麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮加减。处方:生麻黄10g,连翘20g,赤小豆30g,生甘草10g,陈皮10g,大腹皮30g,桑白皮30g,茯苓30g,冬瓜皮30g,生姜15g,金银花30g,车前子30g,益母草30g。14剂,水煎服,日1剂。配合黄芪鲤鱼汤,每周3次。未用任何西药。患者服中药后第2天尿量增加,第3天尿量约1 200mL,以后尿量均在2 000mL以上,1周后浮肿基本消退,面部痤疮明显减少。2周后尿蛋白转阴,面部痤疮基本消退。

验案2:患者某,男,64岁,2012年7月25日初诊。主诉:浮肿3月余。2012年5月患者劳累后出现双下肢水肿,尿常规:PRO(+++),RBC 140/μL;24h UTP3.2g;ALB 32.1g/L, Scr 70μmol/L, Tch 6.5mmol/L。6月行肾穿刺,诊断为Ⅱ期膜性肾病。既往周身湿疹病史3年余,曾多次就诊遍试中西药、内外药物无效。患者2012年7月23日复查ALB 27.4g/L, 24h UTP 4.0g,为寻求中医治疗来我科门诊。主症:乏力、双下肢重度浮肿,腰部及上肢多发湿疹,下肢多处皮疹破溃渗出,舌质红苔黄腻,脉细滑。西医诊断:肾病综合征(膜性肾病);中医诊断:皮水(脾虚湿热证);治以麻杏苡甘汤合防己黄芪汤加减口服。处方:生麻黄10g,杏仁10g,生薏苡仁30g,生甘草10g,生黄芪30g,苍术12g,白术12g,茯苓30g,汉防己20g,苏叶30g,肉豆蔻6g,白花蛇舌草30g,白鲜皮10g,蝉衣10g,蜂房10g,白僵蚕10g,龙葵20g。30剂,水煎服,日1剂。结合中药方外用泡洗。上方加减治疗半年,至2013年2月患者尿蛋白明显减少,24h UTP降至1.1g。2014年10月尿蛋白转阴,白蛋白恢复正常,皮肤湿疹基本消失。

防己黄芪类方

《金匮要略》云:“风水脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”。“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之”。以上原文分别论述了风水与皮水的证治,何为风水,何为皮水?《医宗金鉴》云:风水之病,外风内水也。脉浮恶风者风也,身重肿者水也。汗出表虚,故用防己黄芪汤,固表以散风水也。皮水之病,是水气相搏,在皮肤中,故四肢聂聂动也,以防己茯苓汤补卫通荣,去散皮水也[4]。笔者认为:单从药物的组成上,临床上二者实难鉴别,二者主要的差别在剂量上。防己黄芪汤为专治风水,防己和黄芪的量较小,用于水气病初期有气虚表证;防己茯苓汤专治皮水,防己和黄芪的剂量大约是防己黄芪汤的3倍,用于水气病较重,水肿明显者。

验案3:患者某,男,53岁,2012年10月20日初诊。主诉:双下肢水肿10个月,加重1个月。入院症见:身倦乏力,身重如裹,偶有汗出,怕风,咳嗽无痰,腰部酸胀,纳眠可,双下肢中度水肿,小便大量泡沫,大便调。舌淡红,苔略黄腻,脉浮滑。入院查:ALB25.4g/L, 24h UTP 4.8g。肾穿刺活检病理报告提示为Ⅰ期膜性肾病。西医诊断:肾病综合征(膜性肾病);中医诊断:风水(肺肾气虚,水湿内停证);方拟防己黄芪汤加减。处方:生黄芪30g,防己20g,白术15g,生甘草10g,茯苓20g,生薏苡仁30g,萆薢20g,苏叶15g,荷叶15g,蜂房10g,蝉衣10g,穿山龙30g,川断20g。共7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。服3剂后双下肢浮肿明显减轻,自觉轻松感,全身乏力症状好转。继服2剂,复查24h UTP 1.25g,双下肢浮肿全消,汗出、咳嗽等症状亦消失。出院2个月后随访24h UTP降至0.5g。

尤在泾在《金匮要略心典》中提出“风湿在表,法当从汗而解,乃汗不待发而自出。表尚未解而已虚,汗解之法,不可守矣,故不用麻黄出之皮毛之表,而用防己驱之肌肤之里……然非芪、术、甘草,焉能使卫阳复振,而驱湿下行哉”。患者平素易患感冒,肺气亏虚,卫外不固,故见汗出、咳嗽、舌淡、脉浮等症;肺主通调水道,主要靠肺气之温煦与推动,肺气不固则推动无力,水道失于疏理则至水湿内蕴,故觉身重如裹;水湿溢于四肢则见下肢浮肿。辨证其病机为肺气不固,水湿内蕴,治疗当益气祛风,健脾利水。正如尤在泾所言,防己驱肌肤之里,芪、术、草振复卫阳,驱湿下行。再加茯苓健脾利水,故能使药到病除。

桂枝茯苓类方

五苓散是通阳利水的代表方剂,《伤寒论》曰:“痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之”。《金匮要略》曰:“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之”。五苓散主要功效为通阳化气,导水下行。所谓“通阳不在温,而在利小便”。现今运用五苓散治疗病症有几十种,其核心病机为气化不利,水湿内停,临床疗效十分显著。

验案4:患者某,男,73岁,2014年3月7日初诊。规律血液透析半年,每周透析3次。主症:乏力,纳呆,心下痞,口干不欲饮水,恶心呕吐,无浮肿,尿少200~300mL/d,舌质红少津,苔黏腻,脉沉弱。透析中常有低血压,透析通常难以坚持。Hb 82g/L, Na 133mmol/L, K 3.2mmol/L, ALB 32g/L, BUN17mmol/L, Scr 582μmol/L。西医诊断:慢性肾功能衰竭,尿毒症;中医诊断:心下痞(阳气不化,水浊内停证);选方:五苓散6g,口服,日3次。同时予五苓散合小半夏汤加减:猪苓10g,茯苓15g,白术12g,桂枝10g,泽泻10g,姜半夏6g,黄连3g,生姜3片。7剂,水煎服,浓煎100mL,日1剂。3天后患者症状明显改善,心下痞缓解,无恶心呕吐,每日进3两主食,精神体力转佳。

附子类方

张仲景在“水气病”篇中列出的有关正水和石水的方证不多,如“水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风……脉沉者宜麻黄附子汤”。又如“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。但参考其它篇章,仍有可供参考借鉴适用的方剂。如《伤寒论》316条“少阴病……腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气、其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”。此因少阴虚寒、气不化水,水湿停滞而为水病。《金匮要略》云:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之”。此方是在补阴的基础上加少量桂枝、附子,阴中求阳,取“少火生气”之义。真武汤与肾气丸虽均有温阳利水之功。真武汤和肾气丸均符合水气病的少阴证的方证。笔者认为正水和石水的基本病机为脾肾阳虚,气化不足,水液内停而为病,使用真武汤或肾气丸。若素体阳虚,感风寒之邪者,则应用麻黄附子汤为宜。肾病综合征(尤其是微小病变和膜性肾病)属少阴证者,使用附子类方可以取得较好的临床疗效。另外,糖尿病肾病亦有部分患者可见水气病少阴证。

验案5:患者某,女,52岁。2014年10月19日初诊。患者2014年5月出现双下肢浮肿并逐渐加重,6月3日查Scr 200μmol/L,当地予用激素治疗5个月无效,复查Scr升至380μmol/L。2014年10月21日在我科入院治疗。入院症见:双下肢重度浮肿伴腹水,腹部胀满,乏力,胸闷气短,怕冷,四末不温,纳少,小便800mL/d,大便2日未行。舌淡红,苔黄,脉沉细数。查:ALB20.4g/L, Scr 382μmol/L, 24h UTP 5.2g。西医诊断:肾病综合征,慢性肾功能不全;中医诊断:正水(脾肾阳虚,水湿内停证)。治以真武汤合防己黄芪汤加减:制附片12g,桂枝10g,白术20g,茯苓30g,赤芍30g,生姜10g,汉防己15g,黄芪20g,木香10g,槟榔皮15g,川牛膝10g,车前子30g,冬瓜皮30g,葶苈子15g,熟大黄6g。14剂,水煎服,日1剂。治疗期间予白蛋白2次扩容利尿后,未用利尿剂。经上述汤药加减治疗2个月,患者体质量由82kg减至60kg,双下肢轻度浮肿,精神体力较好,无腹胀,纳眠可。出院后2015年1月复查ALB 28.3g/L, Scr 156μmol/L, 24h UTP6.4g,无明显不适。改为桂附地黄汤合水陆二仙丹加减治疗。制附片12g,桂枝10g,生地黄、熟地黄各20g,山茱萸12g,白术12g,茯苓30g,赤芍30g,生黄芪30g,太子参12g,牡丹皮10g,川牛膝10g,车前子30g,芡实20g,金樱子20g。2015年5月Scr 102μmol/L, 24h UTP 0.7g。

张仲景水饮之治,发现水饮确有有形与无形之分,其病机关键在于水气交结,从肺脾肾三脏辨治[5]。笔者在长期的临床实践中体会到,现代医学的慢性肾炎、肾病综合征符合中医的“水气病”,将张仲景治疗水气病的经方概括为麻黄类方、防己黄芪类方、桂枝茯苓类、附子类,这4类方剂大致针对“水气病”的风水、皮水、正水、石水4种临床类型。麻黄类方、防己黄芪类方主要用于风水和皮水的治疗,桂枝茯苓类、附子类主要用于正水和石水的治疗。对于“水气病”方证,不应仅局限于《金匮要略》“水气病”篇的论述,而应参照张仲景在《伤寒论》以及后世医家治疗水液代谢障碍的相关方剂,这样可以补充《金匮要略》“水气病”临床方证的不足,完善“水气病”的辨治体系,提高临床疗效。

参考文献

[1]姜浩, 余仁欢, 禹田, 等.余仁欢运用仲景“水气病”理论治疗肾病经验.辽宁中医杂志, 2014, 31 (1) :36-38

[2]时振声.时氏中医肾脏病学.北京:中国医药科技出版, 1996:56-57

[3] 岳美中.岳美中医学文集.台北:启业书局, 1999:221

[4]徐汉江.治疗肾炎经验一二.江苏中医药, 1981, 16 (5) :16

[5]董艳, 姚魁武, 高嘉良, 等.试论《伤寒杂病论》中无形水饮的证治.中华中医药杂志, 2018, 33 (5) :1917-1920

来源:中华中医药杂志 作者:梁莹 郎睿 余仁欢