慢性肾衰方药 治则益气保肾利湿化浊

来源:老中医秘方 时间:2019-10-10 21:55:33 责编: 人气:

肾脏疾病病因复杂,由于大多数“原发性”肾小球疾病发病机制尚不完全清楚,目前肾小球疾病的治疗,以经验性治疗为多,缺乏病因性治疗的手段。在每个阶段,会有一些标志性的治疗方法被用于临床,并在一定程度上提高了肾脏疾病的治疗水平。

慢性肾衰晚期,近年来有低龄化趋势,且绝大部分慢性肾衰晚期患者都是从慢性肾炎发展而来的,其次是尿路感染。常见的临床症状主要表现为:面肿、脚肿、蛋白尿、血尿、血压高等,如果拖延治疗,就会发展成慢性肾衰晚期。针对慢性肾衰晚期,药物、透析、肾移植虽是常用治疗方式,但药物只能对患者自身免疫功能进行调节,使肾小球基底膜得到修复,但是时间较长;而透析只能缓解症状,并不是治疗,而频率越来越高,且长期的透析治疗会加速肾脏报废。肾移植只是将适合病体的肾脏植入慢性肾衰晚期患者体内,但极易产生排异反应,就必须要患者吃大量的抗排斥类药物才可缓解。在肾系疾病的发作期,应以祛邪为急务,或给予祛邪为主;在疾病稳定期,则予以扶正为主的治疗原则。

对于肾衰晚期主要表现在:①胃肠方面,主要表现为食欲不振、口中有尿味和恶心、呕吐。血液系统表现:贫血、出血倾向。精神、神经表现:疲乏、失眠、注意力不集中。②心血管系统的表现:心血管疾病是其常见的死因。可见高血压、心包炎。内分泌失调:血浆肾素可以正常或升高、红细胞生成素降低。③易于并发感染:慢性肾衰患者易并发感染,以肺部感染最常见,发热不明显,其易于感染与机体免疫功能低下、白细胞功能异常有关。④代谢及其他:体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸症、脂代谢异常。

典型病例一

李某,女,27岁。诉有家族性多囊肾,婚后怀孕,孕期内发现血肌酐逐渐升高,故在孕后5个月实施引产,产后血肌酐急剧上升,特来本院就诊。

症状:精疲力乏,面色苍白,为贫血面貌。化验资料:视黄醇结合蛋白(血)94.08mg/L,胱抑素c检测(血)9.62mg/L,血清铁6.28μmol/L,总铁结合力38.28μmol/L,转铁蛋白1.65g/L,转铁蛋白饱和度16.41%,血清同型半胱氨酸31μmol/L,尿素氮19.47mmol/L,肌酐(血)832.0μmol/L,尿酸398.9μmol,微球蛋白(血)14.5mg/L,总钙1.95mmol/L,B型钠酸肽(BNP)677.3Pg/ml,24小时蛋白定量0.85g/24h,尿微白蛋白定量78.88mg/L,肌酐(尿)3856.6μmol/L,蛋白(+-),尿潜血(3+),腹部超声:双肾体积增大,下极平脐,包膜不光整,肾脏结构紊乱,内可见排列大小不等的囊性回声,边界清,右侧较大囊肿位于中极大小约5.1×3.7cm,左侧较大囊肿位于上极,大小5.1×5.0cm,双肾血流信号迂曲减少。

诊断:积聚(肾衰;肾功能不全;多囊肾)。

治则:益气保肾,利湿化浊。

方药:桂枝15g,茯苓15g,桃仁20g,丹皮15g,赤芍10g,红花10g,莪术12g,生甘草5g,炒三棱15g,怀牛膝15g,川芎15g,炙香附10g,柴胡10g,生黄芪40g,当归20g,炒白术15g。

服药后病人自觉乏力减轻,饮食睡眠改善,腹胀减轻,根据此情况改用活血,排毒扶肾为主,方药如下:熟地30g,山药20g,山萸肉20g,茯苓15g,泽泻15g,丹皮15g,旱莲草20g,牛膝15g,桑寄生15g,白花蛇草20g,益母草20g,生黄芪30g,石韦15g,川芎15g,红花10g,桃仁20g,桂枝15g,大腹皮15g,车前子15g。水煎服,同时给予保留灌肠治疗方剂:蒲公英30g,补骨脂20g,生牡蛎20g,黄柏15g,生大黄15g,土茯苓15g,菟丝子10g,炙巴戟天15g,当归15g。

治疗两周后复查:血肌酐329.3μmol/L,尿素氮16.19mmol/L,尿酸329.3μmol/L,微球蛋白(血)24.2mg/L。

按:西医认为多囊肾为染色体显性遗传,因囊肿较多较大肾功能受到损害,加之怀孕后子宫的压迫以及代谢负担加重,造成血肌酐急剧升高,多囊肾已无法治疗,加之肾功能在尿毒症期只能血液透析,否则不可逆转,中医则认为早期气滞血瘀、痰湿内阻,加之孕产造成肾不纳水,水毒上凌,水浊不泄而滞留,故早期给予益气保肾,利湿化浊为主,在此基础上加强活血排毒扶肾,如早期就用活血排毒法。

典型病例二

王某,男,55岁,2019年5月6日初诊。诉20年前患者因体重下降(两个月下降40斤)就诊河北省保定某医院。测空腹血糖12mmol/L,诊断为2型糖尿病。给予口服降糖药物治疗(具体药物不祥),出院后未规律检测血糖及控制饮食,2009年因血糖控制不佳,再次到上述医院,调整注射胰岛素治疗(诺和锐30R,早餐前22u,晚餐前18u,皮下注射),6年前患者发现尿中泡沫明显增加,不易消散,当时未引起重视也为治疗,3个月前患者感觉手指尖麻木,伴尿中泡沫增多,再次到上述医院诊断为“糖尿病肾病”给予百令胶囊口服,因未得到明显控制,来我院治疗。

症状:患者消瘦,精神疲惫,乏力,面色无光,舌质暗,苔黄腻,脉弦细无力,化验资料显示:尿蛋白(++),尿潜血(+),尿微量白蛋白822.55mg/L,24小时蛋白定量5.65g/24h,糖化血红蛋白8%,空腹血糖3.1~16.3mmol/L。

诊断:尿浊(糖尿病肾病)。

治法:滋阴固肾,生津止渴。

方药:金匮肾气丸加减:附子10g,肉桂5g,熟地20g,山萸肉20g,山药20g,泽泻15g,丹皮15g,茯苓15g,桑螵蛸10g,金樱子15g,女贞子10g,白花蛇草20g,桑寄生10g,白茅根20g。

根据病人用中长效胰岛素控制血糖效果不佳,改用短效门冬胰岛素(早,中,晚各6u),睡前1次甘精胰岛素4u,皮下注射。化验空腹血糖4.8mmol/L,餐后血糖6.0mmol/L,尿蛋白,潜血转阴,24小时蛋白定量0.39g/24h。

治疗后病人血糖控制平稳,舌苔薄白,脉弦。上方加蝉蜕10g,红花10g,桂枝15g,给予活血祛瘀治疗。

9月2日复查:24小时蛋白定量0.03g/24h,蛋白潜血阴性,空腹血糖5.4mmol/L,餐后血糖7.8mmol/L。

按:2型糖尿病肾病西医认为是长期高血糖造成毛细血管基底膜病变,破坏肾小球结构造成糖尿病肾病,引起大量蛋白尿,因是器质性病变,恢复的可能性小。中医则认为长期过食肥腻,饮食不节,酗酒厚味,使脾胃运化失职,积热内蕴,化燥耗津,发为消渴,长期情志失调,导致气机郁结,进而劳欲过度,耗损阴津;早期病在肺、胃、肝,晚期病在肾,早期上消中消运化五谷不畅,晚期下消引起渴而便数伴见有膏。此病人上中下消均已侵及,故改用短效胰岛素控制血糖,中草药用金匮肾气丸加减,以滋阴固肾升津止渴,在其病情得到有效控制后,二诊加活血祛瘀药物,得到更满意的疗效。

典型病例三

赫某,男,41岁。诉糖尿病伴血肌酐升高18年加重10个月,患者2018年体检发现尿蛋白(++),血肌酐100umol/L,给予口服尿毒清颗粒、百令胶囊、骨化三醇、叶酸片治疗,多次就诊北京医院,诊断:慢性肾衰竭,肾性贫血。血肌酐升高到600mmol/L,尿素氮23.26mmol/L,双肾超声示:左肾约8.7×4.3×4.1cm,实质厚约1.0cm;右肾大小约8.9×4.4×4.1cm,实质厚约1.0cm,右肾实质中上部可见一囊性结构大小约1.3×1.4cm,边界清楚,肾皮质回声增高,肾内结构不清晰,肾盂未见分离,超声诊断:双肾慢性实质损害伴双肾体积小;右肾囊肿。患者拒绝血液透析,行左前臂造瘘术,2018年11月26日,因尿中泡沫增多,就诊北京301医院。测血肌酐836mmol/L,建议患者血液透析,为求进一步治疗特来我院。

症状:脉玄细数,舌苔黄腻。尿素氮37.38mmol/L,血肌酐985.4μmol/L,血尿酸575.7μmol/L,微球蛋白血16.6mg/L,空腹血糖7.4mmol/L,总铁结合力41.25μmol/L,不饱合铁结合力14μmol/L。

诊断:消渴,积聚(西医称为肾功能不全,2型糖尿病,右肾囊肿)。

治法:滋阴补肾,养肝潜阳。

方药:六味地黄丸加减:生地黄30g,枸杞子15g,怀山药20g,山萸肉20g,丹皮15g,泽泻15g,茯苓15g,生黄芪30g,当归15g,丹参10g,川芎15g,红花10g,生龙骨30g,生牡蛎30g。同时给予保留灌肠方剂如下:蒲公英30g,补骨脂20g,生牡蛎20g,黄柏15g,生大黄15g,土茯苓15g,菟丝子10g,炙巴戟天15g,当归15g,桂枝15g,川芎15g。

2周后,病人服药后自觉周身轻松,食欲大增,面色红润,治疗2周后复查:血肌酐400.8μmol/L,尿素氮20.57mmol/L,尿酸374.7μmol/L,微球蛋白(血)14.6mg/L。

按:西医的观点认为病人长期糖尿病,造成糖尿病肾病未及时控制进而发展为肾功能不全。中医观点认为此病人以虚为主,且以肾虚为主而兼及肝、脾、肺,随病情进展由阴损及阳,以至出现肾、脾、肺、肝气阴两虚及脾肾气虚衰等,在正虚的同时运侠瘀、浊、毒等实邪,故给予滋阴补肾,养肝潜阳法治疗,方剂以六味地黄汤加减,并用保留灌肠以排毒邪,取得良好效果。(白志诚 贾佳 范振沙)