反复蛋白尿平素畏寒眼睑浮肿中药方药详解

来源:老中医秘方 时间:2019-07-02 11:07:49 责编: 人气:

王某某,男,29岁,2013年08月28日,因“反复蛋白尿5年,双下肢浮肿1年余”初次来诊。

四诊:患者精神疲倦,平素畏寒,眼睑浮肿,双下肢轻度凹陷性水肿,少许腰酸,无发热恶寒,无头晕头痛,无胸闷气促,无咳嗽咯痰,无恶心呕吐,腹胀,时有口干口苦,纳差,眠可,尿量尚可,尿中多泡沫,大便稀烂。舌淡暗,苔白腻,脉细。患者2008年时体检查尿常规示尿蛋白2+,至中山大学一附院治疗,考虑为隐匿性肾炎,经护肾等治疗后,患者尿蛋白转阴后出院。2013年7月口服美卓乐16mg qod、8mg qod,雷公腾2片,bid,复查尿蛋白3+,遂住当地医院进一步治疗,停用雷公藤和美卓乐,予地塞米松注射,经治疗缓解不明显。8月22查血肌酐:157umol/L,尿素氮:27.4mmol/L,尿酸:866umol/L,白蛋白:17.2g/L,ALT:75u/L,AST:77u/L,8月27日查尿蛋白定量:4.8g。黄教授接诊后,辩证为脾肾气虚,水湿瘀阻,病位在脾、肾,病性属本虚标实。治疗当以“补益脾肾,利水化湿活血”为法,方选四君二至丸加减。

具体方药如下:太子参20g茯苓皮50g 山药(淮山)20g 法半夏15g 海螵蛸(鱼古)15g旱莲草(墨旱莲)15g女贞子(盐女贞)15g藿香(广藿香)15g木香(广木香)15g 砂仁(春砂10g(后下) 炒黄连5g丹参25g 有瓜石斛20g炒麦芽50g炙甘草10g。

2013.9.5二诊患者尿量偏少,水肿明显,血白蛋白明显偏低,肾综缓解不明显,且患者血肌酐持续升高,肾功能损伤较前加重,治疗上注意加强扩容抗凝,延缓肾损伤。目前治疗方案为足量激素联合免疫抑制剂,中药辅助缓解并发症及西药副作用,注意复查尿蛋白定量了解治疗效果。

2013.9.9三诊经治疗,患者尿蛋白较前有所减少,但仍偏多,尿量仍偏少,血白蛋白低,水肿明显,肾综缓解欠佳;患者肝酶升高,肝功受损,肝脏合成蛋白减少,至血白蛋白不足,最终加重水肿,腹胀明显,考虑与胃肠道水肿有关。治疗上,中医以“健脾清肝养肝”为主,促进肝脏白蛋白生成。中药于原方酌加绵茵陈以清肝养肝,炒苡仁加强利尿消肿之力,加大黄连用量,并加用大黄改善排便不畅,改炙甘草为生甘草减少胃肠负担。注意密切监测肾功变化。

2013.9.12三诊患者精神好转,畏寒改善,双下肢浮肿,腰酸改善,无发热恶寒,无头晕头痛,无胸闷气促,无咳嗽咯痰,无恶心呕吐,腹胀稍减轻,少许口干口苦,纳稍改善,眠可,尿量较前增加,尿中多泡沫,大便质改善。舌淡暗,苔白微腻,脉弦细。患者总体症状较前改善,目前治疗方案有效,可维持,中药效,可续服,注意复查肝肾功能,尿蛋白以评估疗效。

【理法方药】

四君二至丸加减方,方中太子参、茯苓皮、淮山、炒薏苡仁益气健脾利水,女贞子、旱莲草补肾填精,海螵蛸健脾护胃,法夏、藿香、砂仁、木香理气化湿,丹参活血化瘀,有瓜石斛滋阴生津,炒麦芽健脾开胃,炒黄连清热祛湿,炙甘草调和诸药。

【经验介绍】

黄春林教授认为此类肾综病理类型通常较轻微,如足突细胞融合,轻度系膜增生,其根本病机为脾肾亏虚,脾气不升、肾气不固致使精微漏陷,应用激素治疗后往往有效,但激素乃大辛大热之品,竣补太阴、少阴之阳,故可见胃纳增加、甚至消谷善飢,尿浊、水肿较快改善,但大剂、长期应用后易伤真阴,耗元气,减量停用后,患者真元亏虚,肾精不固而重新下泄,或卫外不固,易感风邪,入里直中少阴,致肾气不固,精微下泄,同时肾失气化,不能主水,而诱发风水,造成疾病反复。

在激素不同的治疗阶段,因激素剂量引起的证候的不同,治法又有所变化,如在激素诱导阶段,表现为阴虚火旺,应健脾滋肾降火,方用四君知柏二至丸加减,在激素减量阶段,表现为气阴两虚,应健脾益气养阴,方用四君二至丸加减,在激素维持阶段,表现为阴阳两虚,应阴阳双补,方用仙芪补肾汤加减。在具体选方用药时,可结合中药药理,如在激素诱导缓解期,表现为阴虚火旺,可选择具有养阴清热的具有激素样作用的中药,如黄柏、知母、秦皮、秦九等;在激素减量期,表现为气阴两虚,可选择具有益气养阴的具有激素样作用的中药,如黄芪、人参、沙参等;在激素维持期,表现为阳虚时,可选择具有温阳的具有激素样作用的中药,如仙灵脾、杜仲等。