孔嗣伯清宣疏化法治慢性鼻炎经验

来源:老中医秘方 时间:2020-06-22 21:42:13 责编: 人气:

孔伯华之子孔嗣伯擅长应用中医大方脉治疗疑难杂病、五官科疾病。孔嗣伯认为:慢性肥厚性鼻炎属于“鼻窒”范畴。刘河间《素问玄机原病式》所云:“但侧卧上窍通利,而下窍闭塞。”属鼻炎特点。《太平圣惠方》有“鼻塞不闻香臭”“鼻塞不通,常有涕”的记载。孔嗣伯在临床中治疗大量耳鼻喉疾病患者,提出“清宣疏化”法治疗慢性肥厚性鼻炎。本文就孔嗣伯主任对本病的辨证思路和用药经验作以下总结。

清宣疏化的立论原则

慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下甚至骨质增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎性反应,是因外感反复发作,病情迁延且病因不明的一种疾病。目前现代医学采用冷冻、电灼或部分切除的治疗方法,疗效不满意,局部滴入鼻黏膜血管收缩剂,可缓解症状,一段时间后症状又会反复。孔嗣伯认为:慢性肥厚性鼻炎发病缓慢,病程较长,因风邪袭表,郁而化热,素体脾虚,运化失常,水湿内停,湿热互结,蒸腾于上,风湿热胶结,瘀阻于肺,肺窍闭塞;根据风热湿瘀的病因病机特点运用清宣疏化法治疗慢性肥厚性鼻炎。“清”是清热解毒,“宣”是宣肺开窍,“疏”是疏风解表,“化”是化湿祛瘀,对于指导临床辨证用药,提高治疗效果,解除患者痛苦,具有重要意义。

因机合参 鼻为清空之窍,内连脏腑,外通天气。外感六淫邪气,侵袭肺窍,导致肺气不宣,出现鼻塞流涕,呼吸不畅等症状,病情迁延不愈,日久鼻涕黏稠,嗅觉减退,头晕头痛,同时可伴有耳鸣、听力下降等症。孔嗣伯认为:慢性肥厚性鼻炎的治疗,应从整体学说入手,其发病与环境、气候及患者的体质因素有密切的关系,强调病同而人异,因同而质殊,体有强弱,质有阴阳,人之疾病千变万化,由表入里,由里达表,寒热错杂,虚实变化。他认为鼻部症状是脏腑病变的外在表现,肝气郁结、肺脾亏虚、湿热内蕴是导致发病的根本。肺开窍于鼻,外感风寒,郁久传里化热,肺火熏蒸焚灼于上,导致肺失宣肃,而见鼻塞浊涕,呼吸不畅;肝主疏泄,脾为运化之枢纽,气血生化之源,肝气横逆,脾失健运,津液不布,湿邪停聚,导致黏浊湿瘀鼻窍,因而肝郁、肺脾亏虚是导致本病的病理基础,风邪外袭是形成本病的直接原因,所以治疗慢性肥厚性鼻炎,要标本兼顾,因机合参。

标本兼顾 孔嗣伯认为:治疗慢性肥厚性鼻炎,要审因求证,因证用药,局部治疗与辨证施治相结合。其治疗方法清解与宣开并重,化湿与祛瘀从之,“清解”是清解肺经之郁热;“宣开”是宣发肺气,开启肺窍;“疏风”是疏风散寒解表而治标;“化湿”是舒肝行气,健脾肃肺,运化水湿;“祛瘀”是活血化瘀,软坚散结为治本;使寒散热清,湿除瘀化,气道通畅,呼吸正常。另外孔嗣伯认为本病症在五官,病在脏腑,强调治疗慢性肥厚性鼻炎要治症与治病相结合,西医西药改善局部症状,中医中药平衡阴阳,调节脏腑功能,内外兼顾,标本兼治,标治肺卫,本治肝脾,风热犯肺,肺失宣发,应用疏风解表,宣开肺气以治标;肝郁化热,脾虚水停,选用舒肝清热,运脾利湿以治本;风寒重者,用以辛温解表之品为主,配合清热解毒利湿之药以防辛温耗散而生热;风热重者,用以辛凉解表之药,辅以芳香化湿,开宣肺气,通利水道,热清湿化,药到病除。

症候细辨 孔嗣伯认为:慢性肥厚性鼻炎的发生,一个主要的病因是风热袭肺,肺窍郁闭,湿热蕴结。由于肺郁肝旺脾衰,肝气乘脾,脾失运化,水湿停滞,湿滞而热生,湿热蒸腾,上淫于肺,肺失宣肃,鼻窍不通,患者除鼻塞流涕,呼吸不畅,并伴有头重胀闷,四肢困重,提出在“肝”“脾”和“肺”生理和病理相互关系的基础上,“肝热”“脾湿”和“肺郁”是导致呼吸系统发病的三大主要因素。孔嗣伯认为:脾属土而主肉,藏意而恶湿,寄中央,养四旁,是“万病丛生之源”;肝属木,主疏泄,易怒而恶风,风主动易生火,是火热形成之根;肺属金,主呼吸,喜润而恶燥,湿热燥淫闭塞肺络,失于宣发,呼吸不利,是发生慢性鼻炎之本。从而形成了“脾虚与肝热是湿热病的主要病理基础,肺气郁闭,呼吸不利是慢性鼻炎的症候表现”的理论。治疗慢性肥厚性鼻炎从而确立了“清宣疏化”之法。

清宣疏化的临证经验

孔嗣伯继承和发挥其父孔伯华先生辨证论治的思想,力主“医之治病,首先在于认症;将症认清,治之则如同启锁,一推即开”。阐明了辨证与论治的关系,辨证清楚,论治明晰,用药准确,药到病除。推崇《温热经纬》陈伯平外感温热篇的学术观点“所谓伤寒学派和温热学派”也就是在治疗用药上,有辛温和辛凉之别。中医治病的特点,首先在于辨证,其次才是用药。辨为伤寒,自当用辛温;辨为温病,自用辛凉解肌,辨证不明,用药必误。在治疗呼吸系统疾病,尤其是治疗慢性肥厚性鼻炎方面,明确致病原因,辨别寒、热、虚、实,做到有的放矢,效如桴鼓。

清法 孔嗣伯认为:罹患慢性肥厚性鼻炎之人,往往体内有郁热伏气(久郁之热与潜伏之气),郁热伏气是感受温热病的主因,郁热为内在基础,又感受外邪而发病,邪气易于入里化热而成热毒内盛之证。因此,清解之法是治疗慢性肥厚性鼻炎第一法,清热解毒之品是治疗的首选药。常用的清热解毒药,如生石膏、紫地丁、蒲公英、金银花、黄芩、连翘、黄连、黄柏、栀子、羚羊角粉等。其中孔嗣伯喜用生石膏,谓生石膏为清凉退热,解肌透表之药,凡外感内伤,病确属热者,投无不宜。孔伯华曾撰文为石膏鸣不平,“世人皆谓其性大寒,实则其性凉而微寒……石膏一药,遇热证即放胆用之,起死回生,功同金液,能收意外之效……其性之凉并不寒于其他凉药,但其解热之效,远较其他凉药而过之。”孔嗣伯用生石膏与紫地丁、蒲公英、金银花、连翘配伍应用,有清热解毒、透表解肌之效。生石膏与羚羊角粉同用可清利肺热,并常用黄芩、黄连、黄柏、栀子清利三焦湿热,对老年患者体质虚弱者,不宜过用苦寒,孔嗣伯多采用辛寒、甘寒之品配合使用,如薄荷、辛夷、鲜芦根、鲜茅根等;对于风邪袭肺,肺气失宣型鼻渊,孔嗣伯常用处方“清宣疏化汤1号”。其处方组成为:生石膏30g,麻黄0.5g,辛夷10g,薄荷5g,鲜芦根30g,鲜茅根30g,夏枯草10g,蒲公英15g,黄芩10g,金银花10g,炒苍耳子5g,节菖蒲10g,羚羊粉0.6g。

宣法 慢性肥厚性鼻炎患者多脾气虚弱,运化失调,湿邪停聚,湿郁化热,湿热胶结于上焦,导致肺气壅塞,闭郁不宣,邪阻气道,鼻塞流涕之症,故治疗第二法为宣肺开窍。孔嗣伯常将宣肺与开窍,清热与利湿结合使用,常用药物如麻黄、桑白皮、桔梗、赤小豆、生滑石、节菖蒲、茯苓皮、黛蛤粉、天竺黄;用生石膏与麻黄清热宣肺,开启肺窍;麻黄与桑白皮行气肃肺;赤小豆与生滑石、茯苓皮健脾利湿,化痰开窍;桔梗与黛蛤粉、节菖蒲、天竺黄宣肺豁痰开窍;肺与大肠相表里,肺气肃降功能失司,而致大肠传导受限,因此,孔嗣伯常将宣肺与通腑并用,桑白皮与瓜蒌皮、杏仁、火麻仁配伍,润肠通便,肃肺止涕;对于身热、便秘、黄涕、鼻塞严重者,可酌情使用大黄,腑通即止。辨证为湿热蕴肺、肺失肃降型,常用处方“清宣疏化汤2号”,处方组成为:生石膏30g,麻黄0.5g,辛夷10g,赤小豆30g,佩兰10g,生滑石15g,车前子15g,苏子10g,苏梗10g,桑白皮12g,茯苓皮20g,黛蛤粉30g,瓜蒌皮30g,羚羊粉1.2g。

疏法 慢性肥厚性鼻炎的急性发作期,由于患者病情迁延不愈,脾气亏虚、肺卫不固,又感受风寒之邪,肺失宣发、鼻窍闭阻,可见发热恶寒、鼻流清涕、鼻塞头痛,故治疗第三法为疏风解表。针对这种情况,孔嗣伯一向主张“急则治标,缓则治本”的原则,疏风解表在先,固卫健脾在后,常用药物为薄荷、桑叶、芥穗、大青叶、防风、辛夷、苍耳子、怀山药、生薏米、百合、麦冬、沙参等;用薄荷、桑叶、大青叶辛凉解表,疏风清热;防风、芥穗、辛夷、苍耳子辛温解表,宣肺祛风;怀山药、生薏米健脾利湿,培土生金;随病情进入慢性期,耗伤津液的情况较为多见,百合、麦冬、沙参润肺生津,孔嗣伯采用清热救阴、泄热存阴的方法,在“清宣疏化汤1号”的基础上,配合养阴生津的药物,起到“存得一分津液,便得一分生机”的作用,这对于慢性肥厚性鼻炎的恢复至关重要。

化法 慢性肥厚性鼻炎是经过慢性单纯性鼻炎,进一步发展而来,病程较长,缠绵难愈;《太平圣惠方》中提到“鼻塞不闻香臭”“鼻塞不通,常有涕”“常”字说明了本病的慢性病程。肺开窍于鼻,肺和则鼻窍通利,若肺气不足,卫阳不固,失去宣发清肃功能,而致鼻塞不通;若情志不舒,饥饱劳碌,湿浊困脾,脾气虚弱,运化不健,湿浊滞留,壅阻脉络,而浊涕鼻塞;或体虚之人,正不胜邪,邪毒久留,阻于脉络,遏制气血,发生鼻窒。孔嗣伯治疗的第四法为化湿化瘀法,认为:鼻炎初期一般以风热毒火、肺气不宣多见,临床常用苦降寒凉之药而泻肺火,或辛散芳香之品而开肺窍,苦寒多伐脾胃而留湿浊,辛温必耗精血而伤正气;因此在治疗及选药时要根据患者的体质、病因病机、证候分型确定原则,选择药物。当病情进入慢性阶段,肝郁脾虚,正气不足,湿浊停滞,气血瘀阻时,孔嗣伯常用的药为:车前子、生滑石、瞿麦、萹蓄、茯苓皮、生薏米、陈皮、三棱、莪术、白茅根、赤芍、桃仁、川郁金、佛手等。车前子、生滑石、瞿麦、萹蓄清热利湿化浊;茯苓皮、生薏米、陈皮益气健脾渗湿;三棱、莪术、白茅根、赤芍、桃仁、川郁金、佛手舒肝行气、活血化瘀,软坚散结。对于湿困肝脾、瘀阻肺络型鼻渊,常用处方“清宣疏化汤3号”。处方组成为:辛夷10g,鲜茅根30g,黛蛤粉30g,炒苍耳子5g,生薏米20g,茯苓皮20g,陈皮10g,车前子15g,三棱10g,莪术10g,佛手10g,穿山甲10g。上述3方均为水煎服,早晚各1次,每服150~200ml。病程久,鼻塞重者,常用“辛芳通窍散”(组成:薄荷、辛夷、苍耳子、藿香、冰片各等份,研末)吹入鼻中,每日3次,取得疗效。(支楠)